INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles son padecimientos de lenta evolución y duración prolongada que conducen a un deterioro corporal (Barba Evia, 2018). Entre ellas están el cáncer, la diabetes, afecciones respiratorias, renales y cardiovasculares.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en 2016 70% de las muertes en el mundo correspondieron a padecimientos crónicos no transmisibles (Global Burden of Disease Study 2016 Risk Factors Collaborators, 2017). La hipertensión es uno de los siete trastornos que componen la entidad conocida como enfermedades cardiovasculares (ECV). Datos epidemiológicos han demostrado que la hipertensión es el principal factor de riesgo para padecer enfermedad cardiovascular (Perumareddi, 2019). En México, la prevalencia de la hipertensión arterial es de 25.5% (Campos Nonato, Hernández-Barrera, Pedroza-Tobías, Medina, & Barquera, 2018).

La enfermedad renal crónica (ERC) está relacionada con varias de las afecciones crónicas no transmisibles, principalmente con la hipertensión arterial. En México, los datos epidemiológicos de morbilidad y mortalidad para la ERC son muy alarmantes (Méndez-Durán, Méndez-Bueno, Tapia-Yáñez, Muñoz-Montes, & Aguilar-Sánchez, 2010). Se ha demostrado una estrecha relación entre la hipertensión y la ERC, ya que la primera es el principal factor de riesgo para el inicio y progresión de la ERC y, al mismo tiempo, la hipertensión puede ser el resultado de la ERC. Por tanto, en esta revisión analizaremos de manera general aspectos de la hipertensión arterial, como su prevalencia, clasificación, etiología, heredabilidad y relación con enfermedades crónicas no transmisibles y la importancia del riñón en la regulación de la presión arterial; así como la enfermedad renal crónica y su relación con la hipertensión y las consecuencias deletéreas para la salud.

Hipertensión arterial

Cuando existe un desequilibrio entre los factores vasoconstrictores y vasodilatadores del organismo se presenta la hipertensión, la cual consiste en una elevación sostenida y crónica de la presión arterial debido a factores diversos y es caracterizada por un incremento de la presión sistólica >140 mm de Hg y presión diastólica >90 mm de Hg (Kapil &Lobo, 2014; SSA, 2012). En este desequilibrio intervienen factores ambientales, genéticos y epigenéticos. Estos Últimos son la conexión por medio de la cual los factores ambientales (alimentación) intervienen directamente con los genes y regulan su expresión (Poulter, Prabhakaran, & Caulfield, 2015). La presión arterial y la hipertensión se pueden clasificar segÚn los niveles de presión sanguínea (tabla 1) (Kapil & Lobo, 2014; SSA, 2012).

También existe el término de prehipertensión, denominado por el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta, para definir a un grupo de personas con mayor riesgo de presentar ECV, que tenían lecturas de presión arterial no consideradas por los médicos como significativas. El rango de presión arterial definido para la prehipertensión es de 120–139 mmHg sistólica/80–89 mmHg diastólica (Kalaitzidis & Bakris, 2010).

Se sabe que en la relación entre nivel de presión arterial y el riesgo de ECV los eventos son continuos, consistentes e independientes de otros factores de riesgo. Estudios observacionales con más de 1 millón de personas indican que la muerte por isquemia, enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular aumentan linealmente desde niveles de presión arterial tan bajos como 115 mmHg sistólica y 75 mmHg diastólica hacia arriba. Los estudios epidemiológicos también apoyan la hipótesis de que en la relación entre el rango de presión arterial y el riesgo de ERC, la progresión es lineal (Kalaitzidis & Bakris, 2010). Los estudios epidemiológicos para la prehipertensión se asocian con un nivel intermedio de riesgo de ECV, más alto que para los pacientes normotensos, pero menor que para los pacientes con hipertensión en grado 1 (Gu, Burt, Paulose-Ram, Yoon, & Gillum, 2008).

Etiología de la hipertensión arterial

De acuerdo con su etiología, la hipertensión se puede clasificar en dos grandes grupos (figura 1):

a) Esencial o primaria, donde no hay causa médica específica y representa de 90 a 95% de los casos diagnosticados y se manifiesta principalmente en edades avanzadas. Está fuertemente relacionada con los hábitos de estilo de vida sedentarios y una alimentación rica en grasas, carbohidratos, pocas verduras y frutas. Además existen diversos factores que la pueden originar como fármacos antiinflamatorios, esteroides, medicamentos, sal (cloruro de sodio), alcohol y hormonas de reemplazo femeninas (Kapil & Lobo, 2014).

b) ecundaria, es el resultado de condiciones preexistentes, categorizadas principalmente en problemas: renales (síndrome monogénico tubular, compresión subcapsular, reninoma, enfermedad policística y enfermedad crónica renal); vasculares (coartación aórtica, estenosis renal aterosclerótica y displasia fibromuscular); endocrinas (hiperaldosteronismo, hipercortisolemia, feocromocitoma, acromegalia, desórdenes de la síntesis de esteroides, hipertiroidismo e hipotiroidismo) y neuronales (apnea del sueño obstructiva y falla autonómica). Representa entre 5 y 10% de todos los casos y se manifiesta principalmente en personas de 40 años (Kapil &Lobo, 2014; Poulter et al., 2015).

La presión arterial también tiene un rasgo hereditario, se ha estimado que 30% de la variación en la presión arterial está relacionada con factores genéticos. Una característica comÚn de la mayor parte de las formas de hipertensión de herencia mendeliana es que presentan alteraciones en la homeostasis del sodio. Los estudios de genoma han identificado más de 65 loci que afectan la presión sanguínea, la mayoría de estos incluyen genes que no se hubieran esperado afectaran la presión sanguínea segÚn los conocimientos de la fisiopatología de la hipertensión (Munroe, Barnes, & Caulfield, 2013). En los Últimos años se ha propuesto que la hipertensión arterial también podría tener su origen en la programación metabólica intrauterina (Poulter et al., 2015).

Datos epidemiológicos en seres humanos y experimentales en animales han demostrado que alteraciones en el ambiente intrauterino debidas a diversos factores, como alteraciones en la nutrición materna, se asocian con la aparición de hipertensión arterial en las personas adultas y animales expuestos a estos durante el embarazo (Velázquez, Fleming, & Watkins, 2019). Una propuesta para comprender la relación entre la programación metabólica fetal y el desarrollo de la hipertensión en el adulto es a través de la epigenética (Burton & Lillycrop, 2019). Esta estudia como factores ambientales (nutrientes) modifican químicamente el ADN sin cambiar su secuencia, se puede heredar y genera un fenotipo específico (Britten & Davidson, 1969).

La dificultad para interconectar todos los mecanismos que regulan la presión arterial conducen al hecho de que incluso si hay un factor principal responsable de originar la hipertensión, otros podrían ser los responsables de su mantenimiento. La mayor parte de las teorías están de acuerdo en que el desorden de su regulación se debe a factores endógenos o exógenos. Los factores endógenos son multifactoriales, incluyendo los genéticos. Los factores exógenos son los que desencadenan la propensión genética e incluyen sobre todo un alto consumo de sal, inadecuada alimentación (alimentos ricos en grasa saturada y carbohidratos) y algunos factores psicogenéticos (estrés) (Kasko, Budaj, & Hulin, 2012).

La hipertensión con frecuencia presenta un conjunto de factores de riesgo adicionales relacionados con enfermedades crónicas no transmisibles, como la resistencia a la insulina, la diabetes, la obesidad y la dislipidemia, las cuales pueden causar hipertensión. Por ejemplo, el incremento en el peso corporal está relacionado con retención de sodio, debido a una mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. También en las personas obesas el incremento en la concentración de triglicéridos favorece la aparición de ateromas que reducen la luz vascular e incrementan la presión arterial. De igual manera, la resistencia a la insulina produce un aumento compensatorio de insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre adecuados y se ha reportado que la hiperinsulinemia es un importante factor de riesgo de ateroesclerosis que contribuye a elevar la presión arterial por disminución en la luz vascular (Anari, Amani, Latifi, Veissi, & Shahbazian, 2017; Schrauben et al., 2019).

La hipertensión arterial se caracteriza por presentar una disfunción endotelial relacionada con la disminución de factores vasorelajantes, como el óxido nítrico (ON), bradicinina y prostaciclinas, y al aumento de factores vasoconstrictores como adrenalina, serotonina, endotelinas, tromboxano A2 y especies reactivas de oxígeno (Plavnik, Ajzen, Christofalo, Barbosa, & Kohlmann, 2007). También existe una incapacidad de los vasos sanguíneos para modificar su estructura en respuesta a cambios hemodinámicos y mecánicos debido a la hiperestimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona e hipersensibilidad del sistema nervioso simpático (Feihl, Liaudet, Waeber, & Levy, 2006; Poulter et al., 2015). También el aumento del PAI-1 (inhibidor del activador del plasminógeno-1) tiene una función importante remodelando la estructura del endotelio vascular y participa en la trombosis de los vasos sanguíneos (De Taeye, Smith, & Vaughan, 2005).

El hecho de que la disfunción endotelial sea promotora de la hipertensión pone de manifiesto la relación entre la hipertensión y otras enfermedades que perturban la función endotelial como la diabetes, la obesidad y la dislipidemia (Landmesser & Drexler, 2007). También estudios prospectivos han mostrado que el estrés crónico y la ansiedad causan un impacto en el desarrollo de la hipertensión por activación constante del sistema simpático (Ettner, Etner, & White, 2012).

La hipertensión arterial es una enfermedad que puede ser asintomática hasta que se manifiestan consecuencias no reversibles, por ello es conocida como el asesino silencioso. Los efectos deletéreos de la hipertensión están relacionados con daños en varios órganos, principalmente corazón, cerebro y riñón. En el corazón se modifica el gasto cardiaco, que produce insuficiencia cardiaca y se manifiesta por intolerancia al esfuerzo, fatiga y disfunción renal. Cuando la hipertensión daña los vasos sanguíneos del cerebro, provoca lo que se conoce como accidente cerebrovascular, trombosis, embolia o ictus. Dependiendo de la parte del cerebro afectada, el ictus puede provocar parálisis, ceguera, pérdida de la memoria, problemas del lenguaje o incluso la muerte. De igual forma, la hipertensión induce daños en los riñones, originando destrucción de las nefronas que conlleva a insuficiencia renal y finalmente a la muerte (Gargiulo, Suhail, & Lerma, 2015; Poulter et al., 2015).

El riñón y el control de la presión arterial

Anatómicamente cada riñón está cubierto por una cápsula dura, fibrosa y rígida de tejido conectivo que sirve para limitar los cambios bruscos de volumen que se producen como respuesta a una elevación de la presión arterial. El riñón se divide en dos regiones principales: corteza y médula; a su vez, se puede dividir en cuatro zonas: corteza, franja exterior de la médula externa, franja interior de la médula externa y médula interna (Ahmeda & Alzoghaibi, 2016). La unidad funcional y estructural del riñón es la nefrona, la cual contiene un cÚmulo de capilares denominado glomérulo. En él se filtran grandes cantidades de sangre y el líquido filtrado se convierte en orina en su camino a la pelvis del riñón (Guyton & Hall, 2007; Schnaper, 2014).

El riñón ejerce una función muy importante en el control de la presión arterial, por medio del control de la excreción y reabsorción de agua-sodio y a través de la síntesis y liberación de hormonas que regulan dos grandes sistemas: el renina-angiotensina-aldosterona y el adrenérgico (Guyton & Hall, 2007). Todos estos mecanismos también se retroalimentan, por tanto, cuando hay un desequilibrio se producen alteraciones renales estructurales y funcionales que tiene consecuencias acumulativas, la cuales están relacionadas con la génesis y mantenimiento de la hipertensión arterial (figura 2).

Los riñones poseen una función preponderante en el control a largo plazo de la presión arterial, ya que excretan grandes cantidades de agua y sodio. Este control está relacionado con la homeostasis del volumen de líquido en el cuerpo. Cuando el volumen de sangre se incrementa y la capacitancia vascular no cambia, genera un aumento en la presión arterial. Si la presión aumenta demasiado, el riñón excretará mayor cantidad de líquido hacia la orina y la presión sanguínea se normalizará. Cuando la presión arterial disminuye, el riñón excretará menos líquido del que se ingiere y esta retención de líquidos incrementará la presión arterial. A la eliminación renal de agua se le denomina diuresis por presión. El aumento de la presión arterial también origina un incremento de la eliminación de sodio, que se conoce como natriuresis por presión (Guyton & Hall, 2007).

Los riñones también pueden regular la presión arterial a corto plazo, mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema contribuye a su control regulando la reabsorción de sodio por la aldosterona y mediante la síntesis de angiotensina II (Ang II). La Ang II aumenta la contractilidad miocárdica, estimula la liberación de aldosterona, de catecolaminas de la médula adrenal y de las terminaciones nerviosas simpáticas, lo que aumenta la actividad del sistema nervioso simpático y la reabsorción de agua en el riñón (Miller & Arnold, 2018). Además, la estimulación aguda con Ang II regula la homeostasis agua-sodio y la vasoconstricción, lo que modula la presión sanguínea; mientras que la estimulación crónica promueve la disfunción de las células del músculo liso vascular, del músculo cardiaco y el aumento de la fibrosis renal (Pérez-Díaz, Hiriart, Olivares-Reyes, & Robles-Díaz, 2006).

Hipertensión y enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica es definida por la Kidney Disease Improved Global Outcomes como una disminución de la función renal, con una tasa de filtración glomerular (TFG) menor que 60 ml/min/1.73 m² SC durante más de tres meses y con alteraciones histológicas, albuminuria o proteinuria mayor a 30 mg/dl. Las enfermedades crónicas no transmisibles son factores importantes de susceptibilidad para la enfermedad renal, principalmente la diabetes y la hipertensión (Barba Evia, 2018).

Si la disfunción renal es el resultado de una hipertensión crónica o la primer causa del estado hipertensivo, continua estando en discusión (Ahmeda & Alzoghaibi, 2016; Hsu y Tain, 2019; Webster, Nagler, Morton, & Masson, 2017). Sin embargo, lo que no está a discusión es la participación del riñón en la génesis y mantenimiento de la hipertensión arterial (Weir, 2009). Existe el punto de vista de que los cambios en la función renal son debidos a factores estructurales y alteraciones funcionales causadas por la exposición del riñón al aumento de la presión de perfusión.

Se ha demostrado que el aumento de la presión arterial basal puede exacerbar los cambios estructurales en el riñón de pacientes hipertensos, lo que resulta en una hipertensión secundaria. De igual manera, se ha visto que el incremento de la resistencia periférica total debida a diversas causas induce también una mayor resistencia vascular renal, modifica la función del riñón y origina hipertensión arterial (Ahmeda & Alzoghaibi, 2016; Weir, 2009).

Los primeros estudios que relacionaron la hipertensión con un cambio renal fueron hechos por Guyton et al. (1972). Postularon que las alteraciones en la función renal son condicionantes de predisposición de cualquier tipo de hipertensión arterial, ya que para lograr la natriuresis es necesario incrementar la presión arterial, con el objetivo de aumentar la presión de filtración glomerular para aumentar la carga filtrada y eliminar sodio (Guyton et al., 1972; Zehnder, 2005). Posteriormente Brenner, Garcia y Anderson (1988) propusieron que una disminución en el nÚmero de nefronas también está relacionada con la hipertensión, ya que al disminuir se produce una hiperfiltración glomerular compensatoria para mantener la filtración glomerular global y la filtración de sodio. Este efecto se genera por el aumento de Ang II, la que determina vasoconstricción eferente, aumento de la presión glomerular e hipertensión (Brenner et al., 1988). Otro estudio fue el de Rettig, consistente en trasplantar riñones de ratas condicionadas genéticamente a desarrollar hipertensión (SHR, del inglés Spontaneous Hypertensive Rats) a ratas receptoras compatibles normotensas, las cuales desarrollaron hipertensión. Se concluyó que los riñones de las ratas hipertensas tenían un daño intrínseco que originaba la hipertensión (Rettig et al., 1990).

Por otro lado, Curtis realizó estudios en personas donde evaluó si el trasplante de riñón de un donante sano (normotenso) impide la hipertensión en un receptor con hipertensión arterial. Él encontró que la hipertensión arterial esencial desaparecía cuando los individuos hipertensos recibían un trasplante de un donante normotenso (Curtis et al., 1983). Aunque estos estudios apuntan a que el riñón sería el cau- sante de la hipertensión, no se puede considerar solamente a las alteraciones estructurales renales como Único factor para provocar la hipertensión arterial.

Se ha demostrado que la hipertensión puede agravar la lesión en los glomérulos y en los vasos sanguíneos renales y es un factor primordial de nefropatía terminal. En contraste, las anomalías de la función renal pueden provocar hipertensión arterial. La relación entre hipertensión y nefropatía condiciona el desarrollo de un círculo vicioso, ya que la lesión renal primaria aumenta la presión arterial, lo que a su vez lesiona más a los riñones, aumenta más la presión arterial y así sucesivamente, hasta que origina una nefropatía terminal (Barba Evia, 2018; Webster et al., 2017). Los trastornos vasculares de los riñones relacionados con la hipertensión arterial incluyen la oclusión parcial o completa de vasos de diverso calibre, lo que afecta a los glomérulos y como consecuencia se desarrolla una insuficiencia renal progresiva; de esta manera, la hipertensión arterial incrementa aún más la hipertensión (Gekle, 2017; Guyton & Hall, 2007). La hipertensión es altamente prevalente en pacientes con enfermedad renal crónica, jugando una función importante en la alta morbilidad y mortalidad cardiovascular de esta población (Morgado & Leão Neves, 2012; Mulè et al., 2017).

De manera general se han propuesto dos mecanismos para explicar el daño renal en pacientes con hipertensión:

1. Cambios en la macro y microvasculatura renal, que propician la pérdida de la autoregulación renal y una elevación de la presión capilar glomerular y el consiguiente daño por hiperfil- tración glomerular.

2. La disfunción endotelial renal y la pérdida de vasodilatadores endógenos, que favorecen la lesión vascular isquémica, lo cual conduce a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y al incremento de la liberación de citocinas y factores de crecimiento, lo que a su vez conduce a el reclutamiento de células inflamatorias que estimulan la apoptosis, lo que causa pérdida de nefronas y un aumento en la síntesis de matriz extracelular, que conlleva a una fibrosis renal (Morgado & Leão Neves, 2012).

Además, la regulación renal del sistema renina-angiotensina-aldosterona, mediada por la isquemia local, se asocia con un aumento en la actividad de la enzima convertidora de agiotensina (ECA) en los tÚbulos proximales y peritubulares del intersticio, lo que incrementa la producción de Ang II y, por tanto, la vasoconstricción y cambios en la estructura vascular (Mehta & Griendling, 2007; Vío & Jeanneret, 2003). La Ang II regula el crecimiento celular en el riñón y su aumento favorece el desarrollo de glomeruloesclerosis y fibrosis tubulointersticial. Además, estimula la síntesis de endotelina I y disminuye la síntesis de óxido nítrico, lo que potencia su efecto vasoconstrictor. La hipertensión, a su vez, provoca esclerosis arteriolar aferente con isquemia tubular, inflamación intersticial y liberación de Ang II, lo que contribuye a fibrosis renal y deterioro funcional (Zehnder, 2005).

CONCLUSIONES

Las enfermedades crónicas no transmisibles son un gran problema de salud, tanto en México como en el mundo. Entre ellas, la hipertensión arterial y la enfermedad renal crónica tienen una gran prevalencia de morbilidad y mortalidad. Además, la hipertensión arterial en la mayoría de los casos no manifiesta una sintomatología que permita diagnosticarse a tiempo, lo que tiene consecuencias graves al ser un factor de riesgo para infartos al miocardio y enfermedad renal crónica, ello la convierte en el asesino silencioso de las enfermedades crónicas. Se concluye que independientemente del mecanismo que origina la hipertensión arterial, las alteraciones renales van a contribuir a mantener la hipertensión arterial y a exacerbarla.

Independientemente del origen de la enfermedad renal crónica, la hipertensión contribuirá a empeorarla y a su vez conducirá a complicaciones en la salud, las cuales pueden ser mortales. Las perspectivas con respecto al panorama en cuanto a una posible disminución en la prevalencia de la hipertensión y la enfermedad renal crónica son poco alentadoras. Por tanto, es muy importante concientizar a los pacientes que padezcan cualquiera de estas dos enfermedades sobre los cuidados que deben tener, porque el presentar una condiciona la aparición de la otra, lo que lleva a un deterioro progresivo de la salud con altas probabilidades de muerte.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a la Coordinación de la Investigación Científica de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo por el apoyo recibido para realizar los proyectos de investigación.

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Notas de autor

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