Terapia centrada en la reducción de la percepción de amenaza (TCRPA) basada en el modelo PAMPA y ACT para disminuir la preocupación patológica

Therapy focused on the reduction of threat perception (TFRTP) based on the PAMTA and ACT model to decrease pathological worry

FERRAN PADRÓS BLÁZQUEZ

ROCÍO MONTOYA PÑEREZ

MARÍA PATRICIA MARTÍNEZ MEDINA

Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, México

Resumen

La preocupación es un proceso complejo de gran utilidad adaptativa para el ser humano, el cual es posible debido a la capacidad de anticipación y del lenguaje. Según el modelo PAMPA (Percepción de futura amenaza, Activación, Motivación, Pensamiento y Acción) reduce la probabilidad de que estemos afectados por diferentes amenazas o paliemos los efectos de estas en caso de presentarse. Pero, frecuentemente, se observan disfunciones en el proceso de preocupación que se asocian a diferentes trastornos, como, por ejemplo, ansiedad social, depresión, y sobre todo el trastorno de ansiedad generalizada. En el presente trabajo se describe la Terapia centrada en la reducción de la percepción de amenaza (TCRPA) una propuesta de intervención para la preocupación patológica basada en el modelo PAMPA, el cual describe secuencialmente diferentes pasos para realizar el proceso de la preocupación de forma adaptativa y señala diferentes aspectos que lo pueden hacer disfuncional. Asimismo, se utilizan diferentes estrategias propuestas de la terapia de aceptación y compromiso (ACT). Los aspectos más novedosos del tratamiento propuesto son 1) proporciona una guía para preocuparse de forma adaptativa, 2) pone especial énfasis en la reducción de la percepción de amenaza, en el cual se utilizan estrategias como la implosión cognitiva y la circunferencia radiada y 3) el uso de la ACT para hacer frente a la fusión cognitiva y favorecer la flexibilidad psicológica. Finalmente, se discuten algunos aspectos de la intervención y se señala la necesidad de realizar estudios posteriores para estudiar la eficacia de la TCRPA.

Palabras clave: Ansiedad; estrés; preocupación; tratamiento; terapia de aceptación y compromiso; trastorno de ansiedad generalizada.

Abstract

Worry is a complex process of great adaptive utility for the human being, which is possible due to the capacity for anticipation and language. According to the PAMTA model (Perception of future threat, Activation, Motivation, Thought and Action), it reduces the probability that we are affected by different threats or mitigate their effects if they occur. However, dysfunctions are frequently observed in the worry process that is associated with different disorders, such as social anxiety, depression and, especially, generalized anxiety disorder. In the present work, the Therapy focused on the reduction of threat perception (TFRTP) is described as an intervention proposal for pathological worry based on the PAMTA model, which sequentially describes different steps to carry out the worry process in an adaptive way and points out different aspects that can make it dysfunctional. Likewise, different proposed acceptance and commitment therapy (ACT) strategies are used. The most novel aspects of the proposed treatment are: 1) it provides a guide to worry adaptively, 2) it places particular emphasis on reducing the perception of threat, in which strategies such as cognitive implosion and radiating circumference are used, and 3) The use of ACT to cope with cognitive fusion and promote psychological flexibility. Finally, some aspects of the intervention are discussed, and the need for further studies to study the efficacy of TFRTP is pointed out.

Keywords: Anxiety; stress; worry; treatment; acceptance and commitment therapy; generalized anxiety disorder.

La preocupación es un fenómeno frecuente y característico del ser humano (Borkovec et al., 1998). Tallis et al. (1994) reportaron que un 38% de personas reconocen preocuparse a diario y hasta un 72% se preocupan por lo menos una vez al mes. Sin embargo, cuando la preocupación se vuelve excesiva, incontrolable y crónicamente presente, y se acompaña de elevados niveles de malestar, puede cumplir con los criterios de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) (APA, 2013), aunque también se observa en otros trastornos, como ansiedad social, trastornos de pánico, depresión etc. (Starcevic et al., 2007). Se han desarrollado diferentes modelos explicativos del TAG (véase una revisión en Velázquez-Díaz et al., 2016), sin embargo, no se han propuesto modelos explicativos de la preocupación funcional, con excepción del modelo PAMPA por sus siglas (Percepción de futura amenaza, Activación, Motivación, Pensamiento y Acción) (Padrós et al., 2019), el cual ofrece una conceptualización, y explicación del proceso funcional/adaptativo de la preocupación y señala elementos que pueden hacer disfuncional dicho proceso.

La preocupación desde el modelo PAMPA (Padrós et al., 2019) se concibe como un mecanismo complejo, evolucionado del miedo, y que implica una actividad lingüística-verbal interna (Borkovec y Lyonfields, 1993). Nótese que el lenguaje es un aspecto fundamental en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT por sus siglas en inglés) de Hayes et al. (1999).

A continuación, se describe brevemente el modelo de preocupación PAMPA, que consta de cuatro pasos básicos y cuatro adicionales que sólo se llevan a cabo en algunos casos (Padrós et al., 2019).

1) Percepción de amenaza futura: Según el modelo PAMPA la preocupación inicia cuando la persona prevé que una circunstancia puede afectarle negativamente en un futuro (aunque frecuentemente la persona no es consciente), es decir “percibe una posible amenaza futura”.

1b) Detección de amenazas: alude a la variabilidad que se observa en las personas en la capacidad de identificar posibles amenazas. Las personas que presentan preocupación patológica se preocupan frecuentemente, de forma incontrolable, desadaptativa y les genera malestar.

2) Activación fisiológica / Motivación aumentada: se refiere a la activación de la respuesta fisiológica, la cual varía en función de la gravedad y a la probabilidad de ocurrencia otorgada a la posible amenaza, así como al control percibido (evaluado en segunda instancia y sólo en algunas ocasiones). Al mismo tiempo incide en la motivación para pensar y actuar con la intención de reducir la probabilidad de aparición de la amenaza potencial.

2b) Control percibido: este aspecto puede reducir en gran medida la activación y motivación para preocuparse. De modo que la persona frecuentemente hace una valoración de los elementos de los que dispone para hacer frente a la potencial amenaza, si la persona percibe que dispone en gran medida de los elementos para hacer frente a la posible amenaza la preocupación y la ansiedad asociada cesa.

3) Pensamiento centrado en qué hacer: en esta fase la persona debe pensar y planear posibles acciones a realizar.

3b) Metacogniciones sobre el fenómeno de la preocupación: la persona puede tener creencias sobre el proceso de preocupación, las cuales pueden ser positivas como, por ejemplo, "cuanto más tiempo pase preocupado, más probabilidades tendré de encontrar una solución" o negativas como por ejemplo “si me preocupo mucho puedo enfermar”.

4) Actuación: esta fase es la que realmente puede incidir en el medio externo, ya que la persona realiza acciones específicas para reducir el riesgo de que ser afectado por la amenaza o paliar sus efectos (por ejemplo, acudir a una consulta médica para reducir el riesgo de los efectos de una posible enfermedad).

4b) Evaluación de la efectividad de la acción: en esta fase adicional, las personas pueden evaluar los resultados de sus acciones. También es posible que evalúen el propio nivel de convicción respecto a las decisiones tomadas.

La conceptualización de la preocupación desde el modelo PAMPA (Padrós et al., 2019) difiere de la perspectiva de otros que la conciben como un mecanismo relacionado con la solución de problemas (p. ej; Davey, 1994). La asociación de la preocupación con la solución de problemas incluso ha dado lugar a la terapia de solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2006), muy utilizada para tratar la depresión y la ansiedad (Zhang et al., 2018). De hecho, según Wells (1999) varios de los pacientes con TAG mantienen la creencia de que la preocupación es un mecanismo de solución de problemas, la cual es considerada como una metacognición positiva que se relaciona con la etiología y mantenimiento del TAG. Sin embargo, la preocupación desde el modelo PAMPA (Padrós et al., 2019) se concibe desde una perspectiva evolucionista, y por ello, se enfatiza que la valoración de las acciones se realiza tomando en consideración probabilidades, de modo que se considera un comportamiento eficaz a pesar de que en ocasiones no tenga resultados positivos. Por ejemplo, hacer uso del cinturón de seguridad, para reducir el riesgo de graves consecuencias en caso de accidente, se considera una acción eficaz y adaptativa, a pesar de que un porcentaje de personas hayan fallecido tras un accidente de tráfico con el cinturón abrochado. Esta conceptualización de la preocupación es muy importante (y se subraya en la psicoeducación, primer componente de la propuesta de intervención) ya que favorece la aceptación de que en la mayoría de circunstancias, el control que ejercemos es relativo y es imposible predecir con seguridad el desenlace. Este aspecto es fundamental debido a que facilita la tolerancia a la incertidumbre y reduce la autoexigencia.

Además el modelo PAMPA (Padrós et al., 2019) lleva implícita la idea de que en varias circunstancias, las personas vamos a padecer las consecuencias de eventos negativos, de modo que es importante aceptar la idea de que el sufrimiento es natural, frecuente e inevitable, elemento fundamental de la ACT (Hayes et al., 1999).

Uno de los elementos fundamentales de la ACT es la fusión entre pensamientos (lenguaje interno) y las experiencias, lo cual es concebido como un fenómeno que dificulta la flexibilidad y el funcionamiento adaptativo (Hayes, 2004). De modo que el pensamiento ansioso (derivado de la preocupación) se "fusiona" con la sensación de ansiedad, dando como resultado que el simple hecho de tener un pensamiento provoca un elevado nivel de ansiedad. Se ha reportado que las personas con síntomas de TAG muestran niveles de reactividad negativa más elevados frente a sus propias emociones y perciben sus preocupaciones como peligrosas (Lee et al., 2010; Mennin et al., 2005). Por ello, según Hayes-Skelton et al. (2015), las personas con TAG tienden a realizar importantes esfuerzos para evitar (con pretensión de controlar) dichos pensamientos o sensaciones, lo cual, paradójicamente, aumenta la reactividad, las fusiones y la frecuencia de los pensamientos y sensaciones que se quieren evitar.

De modo que, si el TAG se mantiene parcialmente mediante la fusión, se sugiere utilizar el descentramiento, que se refiere a la capacidad de observar pensamientos y sentimientos como eventos objetivos en la mente, en lugar de identificarse personalmente con los mismos (Safran y Segal, 1990). El descentramiento está estrechamente relacionado con el concepto de defusión cognitiva, que se describe como un proceso que altera la respuesta relacional y, por lo tanto, el significado de los pensamientos a través de un cambio de contexto, de modo que las conexiones entre palabras o frases específicas y el comportamiento posterior se debilitan (ver Blackledge, 2007, para una revisión teórica completa de la defusión). Por todo ello, en el presente trabajo se hace una propuesta de intervención considerando elementos del modelo PAMPA y de la ACT.

La terapia centrada en la reducción de la percepción de amenaza (TCRPA) basada en el modelo PAMPA y ACT

La intervención propuesta está integrada por 5 componentes. En función de las alteraciones detectadas en el proceso de preocupoación que muestra cada paciente, se hace mayor o menor énfasis en uno u otro.

Primer componente: psicoeducación sobre la preocupación

En la Psicoeducación sobre la preocupación, se explica qué es y qué utilidad tiene la preocupación, haciéndo énfasis en que es un proceso fundamentalmente mental, y que es importante distinguir entre los pensamientos, las emociones y uno mismo. Se pueden utilizar ejercicios para favorecer la defusión cognitiva como por ejemplo; “el ejercicio del limón” o “distinguir los pensamientos como pensamientos” (Wilson y Luciano, 2002).

Por otro lado, se ofrece una explicación sobre la preocupación extraída del modelo PAMPA (Padrós et al., 2019), el cual lleva implícito un patrón de funcionamiento adaptativo de la preocupación (véase anexo 1). Se señala que es importante dedicar un tiempo (relativamente breve) a preocuparse respecto a posibles amenazas futuras, ya que prolongar la preocupación no es efectivo.

Se hace especial hincapié en la frecuente conceptualización de la preocupación como un mecanismo para solucionar problemas. Se explica que dicha acepción de preocupación carece de apoyo teórico y empírico, y sobre todo, que puede resultar nociva. Se explica el concepto de preocupación como un mecanismo complejo que se inicia a partir de la percepción de una o más posibles amenazas futuras y no como un mecanismo solucionador de problemas. Nótese que la palabra “problema” alude a obstáculos que se interponen para lograr un objetivo e invita a pensar que existe una solución correcta, susceptible de ser hallada. Es importante señalar que frecuentemente los objetos que provocan preocupación, dificilmente pueden considerarse problemas (p. ej. la muerte inminente de un ser querido, la pérdida de categoría laboral o de empleo, el temor al abandono de la pareja o a que ésta sea infiel entre otros muchos), y es más acertado concebirlos como potenciales amenazas. Aunque frecuentemente, la persona no percibe de forma consciente que está frente una amenaza. Como ocurre en el caso de un ascenso de categoría laboral, donde la amenaza subyacente podría ser el malestar en la autoimagen si no se consigue dicho ascenso. Asimismo, se subraya la relación entre el miedo y la preocupación, cuya diferencia fundamental está en la gravedad del daño potencial y en la inmediatez en la percepción de amenaza del miedo. Se subraya que en ambos mecanismos, los individuos están motivados a actuar, en el caso del miedo la conducta es poco elaborada pero muy rápida (huida, lucha o congelamiento), y en el caso de la preocupación, la motivación es menor, perdura más en el tiempo y la conducta es altamente elaborada (pensamiento, imaginación, anticipación, etc.) y se realiza durante un tiempo relativamente prolongado desde varios minutos a meses (dependiendo de la amenaza percibida). Se informa que el miedo, en condiciones naturales tiene una gran utilidad adaptativa, pero sólo en un porcentaje de ocasiones es efectivo. Nótese que en algunos casos, las acciones derivadas del miedo no son sufientes y el individuo muere. De modo que es una estrategia de gran valor adaptativo, por el alto porcentaje de éxitos, pero como todo mecanismo natural, es falible y su efectividad está influida por elementos que no están bajo el control del individuo. De modo similar sucede con la preocupación, es una gran estrategia evolucionada del miedo y en un porcentaje elevado de ocasiones es muy efectiva, pero estéril en otras. Se enfatiza que, en la mayoría de las ocasiones, después de hacer uso de la preocupación, permanece la incertidumbre respecto a lo que puede suceder, y ésta, además de ser razonable, no puede ser eliminada, y la persona debe aprender a tolerarla. Se pueden utilizar, por ejemplo, las metáforas “La manta sobre la hierba” o “Las olas en la playa” (Wilson y Luciano, 2002).

También se recomienda administrar al principio del tratamiento algún instrumento de evaluación de la preocupación patológica como el PSWQ de Meyer et al. (1990), puede hacerse uso de la versión reducida de 8 ítems (Padrós-Blázquez et al., 2018). Asimismo, se recomienda administrar alguna escala de ansiedad, depresión o específica del trastorno que esté presentado el paciente con la finalidad de evaluar la gravedad y los efectos de la terapia al final del tratamiento. Habitualmente se requieren entre 2 o 3 sesiones de una hora para llevar a cabo el primer componente.

Segundo componente: reducción de la percepción de amenaza

Es el aspecto más novedoso de la presente propuesta de intervención. Se enfatiza la relevancia de este componente, ya que si se aprende a reducir la percepción de amenaza disminuye notablemente el nivel de ansiedad (y arousal), estando la persona en mejores condiciones para pensar de forma eficaz. Se explica la asociación de “U” invertida entre el rendimiento y el arousal propuesto por Yerkes y Dodson (1908).

Se explica el modelo de la rueda de molino hedónica (Brickman y Cambell, 1971) que señala que el bienestar subjetivo tiende a ser estable, de manera que después de experimentar eventos importantes tanto positivos como negativos, éste tiende a retornar a su estado inicial. El modelo ha recibido apoyo por estudios en los cuales se ha observado que los ganadores de lotería y víctimas de accidentes, después de un tiempo (3-5 años aproximadamente), tienden a restablecer el nivel de satisfacción previo al evento (Brickman et al., 1978).

Se les ofrece un proceso secuenciado para reducir la percepción de amenaza: el primer paso es identificar cuál es la amenaza, en algunas ocasiones no es fácil. Por ejemplo, una paciente dice “Me siento nerviosa y estresada por mi boda”. Entonces se solicita que responda “¿Realmente, qué es lo que temes?” Puede ser miedo al compromiso, que la ceremonia no salga “bien” (entonces la amenaza concreta es que la comida, el lugar, el vestido escogido no sea del agrado de algún invitado, etc.). Cuando la persona identifica con claridad aquello que teme, frecuentemente se reduce el temor de forma considerable. Se puede explicar para favorecer la comprensión, que en las películas de terror, frecuentemente se utiliza como recurso para incrementar el miedo en el espectador, que el “monstruo” aparezca parcialmente o de forma muy breve en la pantalla, porque en el momento en que la imagen del monstruo permanece visible claramente por un tiempo prolongado (por muy bien hechos que estén los efectos especiales), se observa que el temor del espectador se reduce.

A continuación se ofrecen dos estrategias para la reducción de la percepción de amenaza. La técnica de la circunferencia radiada o toma de conciencia de la reacción del ser humano frente a los acontecimientos que inciden en el bienestar de las personas. Se explica que los aspectos relevantes de la satisfacción de una persona pueden distribuirse en función de la importancia en una circunferencia radiada (las porciones son mayores en función de la relevancia que cada persona otorga). Se señala que la distribución es diferente en función de cada persona, pero lo habitual y adaptativo es que contemple diferentes áreas, se puede utilizar el cuestionario de valores (Wilson et al., 2010) para que el paciente sea consciente de lo realmente relevante para su vida. También se comenta que normalmente cuando algo nos afecta, lo hace en una o dos áreas importantes, pero rara vez en todas. Aunque habitualmente, las personas amplificamos la relevancia del área que es afectada funcionando de forma análoga al dolor (cuando algo nos duele, no tenemos presente que en todas las otras partes del cuerpo no experimentamos dolor), el cual nos informa de una situación anómala en nuestro organismo que debe ser atendida, pero después de informarnos ya no es útil, y por ello se administran analgésicos. En el caso del funcionamiento de las preocupaciones no disponemos de sedantes, por ello, es importante tomar conciencia de la relevancia de las otras áreas (se utilizan las figuras de las circunferencias radiadas de la satisfacción que aparecen en el anexo 2). Se le sugiere al paciente que se pregunte “¿En qué áreas me afectaría si se consumara el evento temido?”. Se subraya la importancia de no perder la perspectiva de que son diferentes dominios los que inciden en nuestro nivel de satisfacción. Asimismo, se le solicita que se pregunte “¿Cómo me afectará dentro de 5, 10 o 20 años en caso de que me haya afectado dicha amenaza?”. Entonces la persona se percata de que la mayoría de los efectos se han disipado o se han minimizado considerablemente con el tiempo.

Después se aplica exposición cognitiva que consiste en solicitar al paciente que escriba ¿Qué es lo peor que puede pasar? Se recuerda el concepto de defusión cognitiva y la importancia de tener presente que los pensamientos, imágenes, etc., son creaciones de la mente (Assaz et al., 2018). Se puede utilizar “la metáfora del tablero” o “el ejercicio del observador” (Wilson y Luciano, 2002) para facilitar el proceso. Se hace hincapié en que la percepción de una posible amenza futura es un pensamiento, el cual no se relaciona con las probabilidades de que el evento temido se haga realidad. Aunque en la mayoría de preocupaciones los pacientes no identifican graves consecuencias, se les invita a que piensen en lo peor que les puede suceder en la vida, lo que denominamos implosión cognitiva, como puede ser la propia muerte, la de un ser querido o padecer una enfermedad grave. Se le pide al paciente que se imagine qué sucederá tras un periodo de dos o tres años, 5 y hasta 10 después del propio fallecimiento, el de un ser querido, o si padece una enfermedad crónica incapacitante. Se solicita al cliente que explique qué es lo que cree que sucede cuando se muere, en caso de ser creyente las diferentes religiones proponen desenlaces optimistas. En caso de ser una persona atea, el terapeuta explica al paciente que el cerebro deja de funcionar, por lo tanto no se puede sentir ni pensar nada. Se hace hincapié en la poca relevancia de uno mismo, de la propia especie, e incluso de la vida, se explica que probablemente la especie humana en un futuro desaparecerá del planeta e incluso es posible que la de todo sistema vivo, al igual que sucede con los otros planetas conocidos. Se recomienda hablar el tiempo necesario hasta que la persona no muestre ningún temor al respecto, lo ideal (y se comenta al paciente) es que acepte la intrascendencia de la propia existencia y la de los seres queridos (al menos la “terrenal”). Respecto a las enfermedades terminales y/o dolorosas se informa que en la mayoría de los casos los analgésicos existentes palían, en gran medida, el dolor experimentado. Se debe enfatizar en el hecho de que continuamente estamos expuestos a posibles amenazas, seamos o no conscientes. Lo adaptativo no es tratar de controlar dichos posibles eventos, porque no se puede, por ello, lo que se debe aprender es a tolerar la incertidumbre, aspecto que se ha señalado como fundamental en el TAG (Dugas et al., 2001; Dugas et al., 2005). Este aspecto es especialmente importante en aquellas personas que en la fase 2b (control percibido) manifiestan un gran deseo (casi necesidad) de percibir que los posibles eventos futuros están bajo su control.

Asimismo, se puede sugerir el ejercicio del “epitafio” o del “funeral” (Wilson y Luciano, 2002).

Respecto a las preocupaciones intrusivas, se explica que cuando las personas hacen esfuerzos por no tener un pensamiento o imagen concreta, se observa un aumento paradójico en la frecuencia del mismo (Jiménez-Ros et al., 2015). Se propone realizar de forma rápida el experimento conocido como “oso blanco” (Wegner et al., 1987). En las tareas para casa, se le prescribe al paciente, de forma acordada con el terapeuta que, haciendo uso de lápiz y papel, haga un listado de las preocupaciones que tiene e identifique de forma concreta la amenaza, y posteriormente utilice las estrategias descritas para reducir la percepción de amenaza (apoyándose con el anexo 2). Se utiliza la técnica de programar un tiempo de preocupación como se propone en algunos tratamientos (Costello y Borkovec ,1992; Leahy et al., 2000), donde se solicita a los pacientes que dediquen de forma obligatoria de 10 a 30 minutos diarios (se explica que permanecer mucho tiempo centrado en un mismo pensamiento no es efectivo, por otro lado, el resto del día deben decirse a modo de autoinstrucción que “ahora no toca” y centrarse en las actividades que realiza, o las sensaciones que percibe, etc.), de preferencia en una hora fija que sepa que no tendrá distracciones y debe trabajar las preocupaciones como se indica en el anexo 2. En las sesiones posteriores (habitualmente entre 4 y 6) se revisan y corrigen las tareas realizadas. Una vez que el manejo del paciente de la identificación de la amenaza y reducción de la percepción del impacto de la misma se realiza de forma adecuada, se avanza al tercer componente.

Tercer componente: reducción de la activación

Habitualmente, se explica y se entrena en respiración diafragmática en una sola sesión. Se puede realizar junto la aplicación del segundo componente. En aquellos casos en que la persona presenta un elevado grado de activación, se pueden proponer otros ejercicios como relajación, meditación, etc. que han mostrado eficacia para reducir la ansiedad fisiológica (p. ej; Chen et al., 2016).

Cuarto componente: guía para la actuación y toma de decisiones

En este comoponente se ofrecen estrategias para realizar acciones que reduzcan la probabilidad de que se produzca el evento amenazante, o se palíen los efectos en caso de suceder. En esta fase el paciente debe preguntarse ¿Qué puedo hacer? ¿Qué opciones tengo para reducir la probabilidad de que me afecte la amenaza futura que percibo o paliar sus efectos en caso de que me afecte? Puede buscar apoyo de otras personas o utilizar la técnica de lluvia de ideas como proponen Dugas y Koerner (2005). En muchas ocasiones se pueden realizar varias acciones (p. ej; alguien que teme padecer un accidente de tráfico, puede ir al mecánico para que le revisen su automóvil, hacer uso del cinturón de seguridad, conducir a baja velocidad, etc.), pero en ocasiones la acciones son incompatibles (p. ej; “¿Estudio la carrera de Derecho o Historia? ¿Me separo o no de mi pareja?”), en tales casos se sugiere hacer un listado de aspectos positivos y negativos que pueden relacionarse con cada opción, como aparece en el anexo 3. El paciente debe valorar los diferentes aspectos positivos y negativos y, posteriormente, deberá tomar una decisión. Entre sesiones se le solicita que en el tiempo de preocupación el paciente trabaje por escrito y en un tiempo delimitado en las preocupaciones que tiene (iniciando siempre por la reducción de percepción de amenaza). Frecuentemente, en dos o tres sesiones el paciente suele realizar la actividad de forma adecuada, y se puede acceder al quinto y último componente.

Quinto componente: reducción del malestar cuando se toman decisiones con bajo nivel de convencimiento

En el cual se realiza psicoeducación respecto a la toma de decisiones, donde se informa al paciente de que continuamente estamos tomando decisiones, aunque en la mayoría de los casos no somos conscientes. Se le realiza una pregunta hipotética al paciente: “¿Qué prefieres que te corten un brazo o que te regalen una bicicleta?”, El paciente esboza una sonrisa y dice con claridad, la bicicleta. Luego se le pregunta “¿Qué grado de convencimiento tienes respecto a la decisión tomada, donde un ‘0’ es nada de convencimiento y un ‘100’ convencimiento absoluto?”, el paciente dice 100. Posteriormente, se le pregunta “¿Qué prefieres que te corten un brazo (el dominante) o una pierna?” O se puede preguntar a un/a niño/a “¿Qué prefieres que te regalen una bicicleta a un coche autodirigido?” Se le informa que hay personas que ante estas preguntas pueden tener una decisión con alto convencimiento, por ejemplo, debido a su estilo de vida o por tener preferencias muy marcadas (caso de un futbolista profesional o alguien con gran afición a jugar a futbol o un violinista profesional o una persona a la que le gusta mucho tocar el violín, o en el caso de la pregunta al niño/a, puede ser muy aficionado/a o deseosos/a de tener una bicicleta o un coche autodirigido), pero muchas personas van tomar dichas decisiones con bajo nivel de convencimiento (cercano a “0”).

Se le explica al paciente que el objetivo cuando toma una decisión con bajo nivel de convencimiento no es eliminar la duda, si no tolerar el malestar asociado a la duda. Se hace énfasis en que este tipo de decisiones son relativamente frecuentes y normales. Muchas personas tienen dificultades para tolerar la duda, especialmente aquellas que fueron estudiantes con calificaciones excelentes, ya que tienden a pensar que hay una opción correcta (o solución) y las otras alternativas son erróneas. Algunas personas realizan una asociación falaz, debido a que, en el ámbito académico, en la mayoría de las situaciones en las que han podido tener dudas, existe una sola opción correcta (p. ej., la forma correcta de escribir una palabra, un problema matemático, etc.) y transfieren la naturaleza de las decisiones a otras áreas. Pero en muchas de las situaciones de la vida, no existe una solución u opción correcta (p. ej; cambiar o no de trabajo, el destino de un viaje, etc.). Asimismo, en la psicoeducación se enfatiza en las limitaciones (intelectuales, de conocimientos, etc.) de todo ser humano y se informa que dudar es un proceso natural, frecuente, adaptativo y que, a pesar de que lleva asociado un cierto malestar, nos permite mejorar y ser más tolerantes. En el anexo 4 se ofrecen una serie de eslóganes que pueden ser utilidad para tolerar el malestar derivado de la toma de una decisión con bajo nivel de convencimiento (entre los que se incluyen las estrategias que se trabajan en el componente 2, para reducir la amenaza que supone “equivocarse” o arrepentirse de haber tomado una decisión).

Finalmente, se recomienda adminnistrar al finalizar el tratamiento el cuestionario PSWQ de Meyer et al. (1990) y una escala de ansiedad, depresión o específica del trastorno que haya presentado el paciente, con la finalidad de evaluar la efectividad de la intervención. Habitualmente los pacientes requieren entre 2 o 3 sesiones para manejarlo adecuadamente, pero deben prorrogarse tantas sesiones como sean necesarias hasta que la persona realice todo el proceso de preocupación (los 5 componentes) adecuadamente.

Conclusiones

En este artículo se describe la terapia centrada en la reducción de la percepción de amenaza basada en el modelo PAMPA y ACT para reducir la preocupación patológica. La cual se distingue por centrarse en la reducción de la percepción de amenza, ya que el modelo PAMPA señala que la preocupación se inicia al percibir, de forma consciente o inconsciente, una posible amenaza futura, de modo que si se logra manejar bien dicho componente los niveles de ansiedad se reducen en gran medida. Destaca la descripción de técnicas novedosas como la circunferencia radiada y la implosión cognitiva.

Es importante señalar que en la psicoeducación se hace hincapié en que la preocupación no resuelve problemas, si no se reducen (y normalmente no se eliminan totalmente) las probabilidades de ser afectados por una posible amenaza (ayuda a aumentar tolerancia a la incertidumbre, aspecto fundamental para Dugas et al. (2005) en el TAG). Así mismo ofrece una perspectiva fundamentada de qué es y cómo funciona la preocupación que incide en la metacognición de los pacientes (aspecto muy relevante en TAG según Wells (1999).

El cuarto componente es similar al propuesto en la resolución de problemas descrito por D’Zurilla y Nezu (2006). Sin embargo, el quinto componente, también es novedoso, primero porque señala que habitualmente dudar es lo más razonable, además enfatiza el valor adaptivo de la duda en la psicoeducación y, posteriormente, porque ofrece estrategias para tolerar el malestar derivado de la duda y la toma de decisiones con bajo nivel de convencimiento. Pensamos que puede ser de gran utilidad para el manejo de obsesiones o para personalidad con rasgos obsesivo-compulsivos, frecuentemente asociados a trastornos de ansiedad y especialmente con el TAG (Citkowska-Kisielewska et al., 2020).

Una de las posibles dificultades que el terapeuta se puede encontrar es que en el caso de riesgo de suicidio y/o sintomatología depresiva grave. Nótese que el uso de técnicas como la implosión cognitiva, puede incrementar la capacidad adquirida para el suicidio un elemento fundamental para cometer el suicido según la Teoría Psicológica Interpersonal del suicidio (González-Betanzos et al., 2023). En dicho caso sería conveniente atender primero la ideación suicida y reducir de forma considerable la sintomatología depresiva y posteriormente iniciar con el tratamiento aquí expuesto.Entre otras estrategias se sugiere hacer uso de la técnica guion de vida que se utiliza como para orientar y aumentar la esperanza de las personas (Padrós-Blázquez, 2021).

Finalmente, debe señalarse que este tratamiento no ha sido probado en ensayos clínicos, es fundamental que en un futuro se lleven a cabo investigaciones que estudien la eficacia de la terapia centrada en la reducción de la percepción de amenaza basada en el modelo PAMPA y ACT para reducir la preocupación patológica.

Referencias

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Anexo 1. ¿QUÉ ES LA PREOCUPACIÓN?

PREOCUPACIÓN: Es una actividad mental que se inicia cuando se percibe una (posible) amenaza futura y que sirve para tomar una decisión y actuar (u ocuparnos) con la finalidad de disminuir la probabilidad de su aparición o para paliar los efectos negativos que de ella se deriven.

Anexo 2. ¿CÓMO REDUCIR LA PERCEPCIÓN DE AMENAZA?

Programar un tiempo para pensar (entre 10 y 30 minutos)

Escribir en papel y lápiz

1) Pregúntate ¿Cuál es la amenaza concreta que temo?

Describe (e imagínate) que es lo peor que podría pasar y recordar la intrascendencia de la propia vida.

2) Recuerda tener presente que los ganadores de lotería y los afectados por accidentes graves (parapléjicos) al cabo de un tiempo (meses o pocos años) manifiestan niveles de satisfacción muy parecidos a los que ellos mismos tenían antes del acontecimiento.

Pregúntate ¿Cómo me afectará dentro de 3, 5 o 10 años en caso de que me haya afectado dicha amenaza?

3) Pregúntate: ¿En que ámbito/s me afectaría? ¿Cómo reduciría mi calidad de vida? Utiliza la circunferencia radiada de la satisfacción para ubicar las áreas relevantes de tu vida. Recuerda que en un primer momento se amplía el área a la que afecta y se debe restablecer su relevancia.

Circunferencia radiada de la satisfacción: En cada persona varía incluso en la vida de una misma persona va modificándose.

Anexo 3. ¿CÓMO ACTUAR PARA REDUCIR LA PROBABILIDAD DE LA APARICIÓN DE AMENAZA O PALIAR SUS EFECTOS EN CASO DE QUE SUCEDA?

Recuerda programar un tiempo para pensar (entre 10 y 30 minutos)

Escribir en papel y lápiz

Pregúntate ¿Qué opciones tengo?

1) Puedes hablar con personas de confianza (por si te dan alguna idea)

2) Puedes hacer uso de la técnica lluvia de ideas

En caso de encontrarte con opciones incompatibles, pregúntate ¿Qué decisión tomo?

1) Haz un listado con los aspectos positivos y negativos de cada una de las opciones.

2) Valora cada uno de los aspectos positivos y negativos de cada una de las opciones.

Hasta la toma de decisión

Anexo 4. ¿CÓMO PUEDO REDUCIR EL MALESTAR DESPUÉS DE TOMAR UNA DECISIÓN CON BAJO NIVEL DE CONVENCIMIENTO?

1) Ten presente que estas decisiones se te van a presentar en varias ocasiones en la vida. Generan malestar (porque hay mucha duda), son normales y a todo el mundo en un momento u otro le sucede.

2) En la mayoría de las ocasiones no hay opción correcta y errónea.

3) Ten presente que estas situaciones surgen cuando las preferencias de uno no están muy marcadas.

4) Ten presente que dudar es adaptativo y nos permite mejorar y ser más tolerantes.

HACER USO DE ALGUNOS ESLÓGANES

Cuando tomamos una decisión siempre se hace referencia al futuro, por lo tanto, es un pronóstico. ¡NUNCA PUEDO TENER CERTEZA DE QUÉ VA A SUCEDER!

Hemos de tomar una decisión. ¡NO DECIDIR, ES UNA DECISIÓN!

En muy pocas ocasiones sabremos que hubiese sucedido si hubiéramos tomado otra decisión. ¡SÓLO DESTAPO UN CAMINO!

Siempre cometeremos un porcentaje de “errores” ya que tenemos importantes limitaciones (tiempo, inteligencia, conocimientos...). ¡ME ARREPENTIRÉ EN UN PORCENTAJE DE OCASIONES (ES NORMAL Y SALUDABLE)!

Casi siempre decidimos con la mejor intención posible. ¡CASI SIEMPRE DECIDO LO MEJOR QUE PUEDO!

Intento cada vez hacer mejor las cosas (procuro aprender) y reducir el porcentaje de “error”. ¡MAÑANA LO HARÉ (O HARÍA) MEJOR QUE HOY!

Situar el ámbito de la duda en la circunferencia radiada de la satisfacción, y utilizar las técnicas de lo trabajado para reducir la percepción de amenaza.

Acerca del autor y las autoras

Ferran Padrós Blázquez (fpadros@umich.mx) tiene Licenciatura y doctorado en Psicología por la Universidad Autónoma de Barcelona. Profesor e investigador en la. Actualmente es Profesor-investigador de tiempo completo en la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo (México) desde abril de 2008. Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores de México, nivel II y cuenta con perfil PRODEP. Tipo de contribución al artículo: Conceptualización, análisis formal y metodología, escritura, revisión y edición. (ORCID 0000-0001-8911-8096).

Rocío Montoya Pérez (rocio.montoya@umich.mx) es bióloga por la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, con Maestría y Doctorado en Ciencias Fisiológicas, Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas. Universidad de Colima. Profesora-investigadora de tiempo completo en la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo (México). Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores de México, nivel I y cuenta con perfil PRODEP. Tipo de contribución al artículo: Metodología, escritura y revisión. (ORCID 0000-0002-7569-1358 ).

María Patricia Martínez Medina (dra_pmartinez@yahoo.com.mx) es maestra en ciencias y médico psiquiatra, profesora de asignatura, en la Facultad de Medicina de la de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, en Morelia, Michoacán, México. Tipo de contribución al artículo: Conceptualización, análisis formal y metodología, escritura, borrador original. (ORCID 0000-0002-0825-5943 ).

Recibido: 22/01/2024

Aceptado: 09/04/2024

Cómo citar este artículo

Padrós Blázquez, F., Montoya Pérez, R. y Martínez Medina, M. P. (2024). Terapia centrada en la reducción de la percepción de amenaza (TCRPA) basada en el modelo PAMPA y ACT para disminuir la preocupación patológica . Caleidoscopio - Revista Semestral de Ciencias Sociales y Humanidades, 28(51). https://doi.org/10.33064/51crscsh4998

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