Una revisión y actualización de metaanálisis sobre tratamientos de activación conductual para la depresión

A Review and Update of Meta-Analyses on Behavioral Activation Treatments for Depression

JOSÉ CARLOS RAMÍREZ CRUZ¹

SORAYA SANTANA CÁRDENAS²

KARINA FRANCO PAREDES²

MARÍA LUISA AVALOS LATORRE²

CHRISTIAN OSWALDO ACOSTA QUIROZ³

¹Universidad de Colima, México

²Universidad de Guadalajara, México

⁴Instituto Tecnológico de Sonora, México

Resumen

La depresión es un problema de salud mental frecuente que impacta en la calidad de vida de quienes la padecen; la aplicación de tratamientos psicológicos basados en evidencia es una necesidad por la magnitud de esta problemática en términos de salud pública. La Activación Conductual (AC) podría ser un abordaje eficaz para el tratamiento de la depresión. El propósito de este trabajo fue: analizar las características metodológicas de los estudios empíricos reportados en los metaanálisis publicados en los últimos 20 años. La búsqueda se realizó en las bases de datos: PubMed-Medline, Cochrane Library y Google Scholar. Se identificaron 755 artículos que después de ser cribados por criterios de elegibilidad, arrojaron 4 metaanálisis que concentraron 67 trabajos empíricos. Los resultados muestran el análisis del modelo teórico, diseño metodológico y evaluación de la calidad. Futuros estudios podrían realizar investigaciones con mayor calidad metodológica que contribuyan a la evidencia empírica de la AC.

Palabras clave: depresión; activación conductual; revisión sistemática; metaanálisis.

Abstract

Depression is a common mental health problem that impacts the quality of life of those who suffer from it; the application of evidence-based psychological treatments is a necessity due to the magnitude of this problem in terms of public health. Behavioral Activation (BA) could be an effective approach for the treatment of depression. The purpose of this work was: to analyze the methodological characteristics of the empirical studies reported in the meta-analyses published in the last 20 years. The search was performed in the databases: PubMed-Medline, Cochrane Library and Google Scholar. A total of 755 articles were identified which, after being screened by eligibility criteria, yielded four meta-analyses that concentrated sixty-seven empirical studies. The results show the analysis of the theoretical model, methodological design, and quality assessment. Future studies could conduct research with higher methodological quality to contribute to the empirical evidence of BA.

Keywords: depression; behavioral activation; systematic review; meta-analyses.

La depresión es un trastorno de salud mental que afecta a más de 300 millones de personas en el mundo y se considera la principal causa de incapacidad laboral; afecta en mayor medida a mujeres que a hombres y su atención no oportuna puede provocar muerte por suicidio (OMS, 2020). Este trastorno se caracteriza por tener un estado de ánimo triste, pérdida de interés o placer en actividades consideradas agradables, en al menos dos semanas; los síntomas generalmente incluyen alteraciones en los patrones cognitivos, alimentación, sueño y actividad psicomotora, fatiga, pérdida de energía, sentimientos de culpa e inutilidad, y pensamientos recurrentes de muerte (APA, 2013). De acuerdo con el nivel de sintomatología, generalmente se clasifica en leve, moderada y severa (OMS, 1992).

La depresión tiene repercusiones en la calidad de vida de la persona y su familia, importantes costos de atención médica y psicológica, y disminución significativa de años de vida saludable (Berenzon et al., 2013; Greenberg et al., 2015). En medio de la situación de pandemia mundial por Covid-19, esta exacerbó los indicadores de salud mental de las personas y actualmente es objeto atención e investigación por las secuelas a corto y largo plazo (Brooks et al., 2020; Pfefferbaum y North 2020; Zhang et al., 2020). La pandemia de COVID-19 ha tenido un profundo impacto en la prevalencia de la depresión en todo el mundo. Un estudio reciente, publicado en octubre de 2020, encontró que la prevalencia de depresión clínica aumentó del 8,5% al 25,9% a nivel mundial durante la pandemia de COVID-19 (Bueno-Notivol et al., 2021). Otros estudios también han descubierto que los niveles de depresión aumentaron, especialmente entre los trabajadores de la salud, los estudiantes y personas mayores (Santomauro et al., 2021). Estos resultados sugieren que la pandemia de COVID-19 está teniendo un profundo impacto en el bienestar mental de las personas en todo el mundo.

Durante la pandemia por COVID-19, se identificaron tres estudios sobre activación conductual durante la pandemia, dos relativos a personas mayores, el primero realizado por Gilbody et al. (2021), evaluó el efecto de la activación conductual para prevenir depresión y aislamiento social en personas mayores de Reino Unido. Los resultados mostraron que al término de la intervención y a los tres meses de seguimientos se presentaron resultados favorables en el grupo de activación (IC del 95%: -1.36 a 1.75). Por su parte, Pellas et al. (2021) evaluó la eficacia de la activación conductual con imágenes mentales (BA- MI) administradas por teléfono para el tratamiento de los síntomas depresivos en Suecia. Los resultados mostraron diferencias entre los grupos (p = .024), con una disminución más fuerte en los síntomas depresivos en el grupo de BA-MI, en comparación con el grupo control. Por último, Ruzickova et al. (2021) en Reino Unido, evaluó la eficacia de la activación conductual durante la COVID-19. Los resultados indican que en el grupo de activación conductual disminuyó la sintomatología depresiva después de la intervención y al mes de seguimiento.

En los años 90 Chambles y Hollon (1998) desarrollaron criterios para un tratamiento con apoyo empírico. De manera general, una investigación basada en la evidencia debería realizarse con diseño experimental como un ensayo clínico aleatorizado (ECA). La intervención debería incluir: un manual de tratamiento para terapeuta y participante, una población diana con un problema específico y criterios de inclusión, medidas de evaluación de resultados en las variables en las que se espera cambio y un análisis de datos apropiado. Estos elementos son considerados por la División 12 de Psicología Clínica de la Asociación Americana de Psicología en el marco de las Prácticas Psicológicas Basadas en Evidencia (APA, 2006).

Directrices a nivel internacional sugieren intervenciones farmacológicas y psicológicas que hayan probado ser las más eficaces para el tratamiento de la depresión: 1) terapia cognitivo conductual; 2) activación conductual para la depresión; 3) terapia de pareja, 4) terapia cognitivo conductual computarizada; 5) terapia cognitiva basada en atención plena; 6) terapia interpersonal; y 7) terapia de resolución de problemas (APA, 2022; NICE, 2009; OMS, 2020). Los tratamientos farmacológicos de primera elección para la depresión son los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estos medicamentos mejoran los síntomas de la depresión al aumentar los niveles de neurotransmisores (serotonina y noradrenalina) en el cerebro (Gabriel et al., 2020). Respecto a la intervención psicológica, en los últimos años, una alternativa eficaz y costo-efectividad para tratar la depresión, es la Activación Conductual (AC) de acuerdo con los criterios de la APA (2022). Formalmente, el estudio de la depresión desde el enfoque conductual inició a partir de la publicación de Ferster (1973) y Lewinsohn (1974) quienes propusieron un modelo de análisis funcional que incluía los factores de predisposición, adquisición y mantenimiento de la conducta depresiva.

En la revisión de literatura se identifican cuatro modelos conductuales derivados de la AC, para el tratamiento de la depresión. El primer modelo, desarrollado por Lewinsohn et al. (1980), explica que la depresión acontece cuando una persona experimenta una tasa baja de reforzadores positivos o alta tasa de castigo, y proponen el monitoreo y planificación de eventos agradables para el aumento del proceso de reforzamiento positivo. El segundo modelo es la terapia de autocontrol de Rehm (1984) en el cual la persona monitorea, evalúa y refuerza su comportamiento. El autor supone que la autogestión es una habilidad necesaria para la readaptación ante un evento altamente estresante que derivó en una situación de depresión. El tercer modelo denominado activación conductual contextual por Martell et al. (2001), es un tratamiento focalizado en monitoreo y programa de actividades placenteras, resolución de problemas, desarrollo de habilidades sociales, ensayos cognitivos e intervención en rumia. El cuarto modelo cuya autoría es de Lejuez et al. (2001) es la terapia breve de activación conductual para la depresión (TBAC), que se define como un conjunto de estrategias que permiten al paciente estar en contacto con reforzadores positivos; para lograr este objetivo, se propone una evaluación por medio de análisis funcional de la conducta y la implementación supone el registro, monitoreo, programación, jerarquización y selección de actividades basado en valores y solicitud de apoyo social de forma eficaz.

A continuación, se describen las revisiones sistemáticas con metaanálisis sobre activación conductual en orden cronológico; Cuijpers et al. (2007) examinaron los efectos de la programación de actividades en la depresión, en contraste con otras intervenciones tratamientos: terapia cognitiva conductual, terapia cognitiva, lista de espera, terapia psicodinámica, terapia de soporte, relajación, terapia conductual, resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados indicaron un tamaño del efecto grande (d = .88) sobre la programación de actividades con otras condiciones de intervención. Por su parte, Ekers et al. (2008) compararon la programación de actividades versus controles: lista de espera/placebo, TCC, terapia breve y terapia de apoyo. Los resultados mostraron un tamaño del efecto grande (g = .83) a favor de la programación de actividades. La revisión Mazzucchelli et al. (2009) analizó el efecto de la terapia de activación conductual en contraste con lista de espera/placebo/farmacoterapia, terapia cognitivo conductual y otros controles: terapia breve, terapia de resolución de problemas, terapia psicodinámica y entrenamiento en asertividad. Los resultados muestran un tamaño del efecto grande (g = .78) y superior a las condiciones de control. Por último, Simmonds (2019), examinó la eficacia de la AC en modalidad de grupo en comparación con controles: lista de espera, TCC y otras psicoterapias activas. Los resultados indican a la AC como intervención un tamaño del efecto grande (Simmonds et al., 2019)

La AC recibe cada vez mayor atención por parte de instituciones de salud y de la comunidad científica por ser un tratamiento breve, parsimonioso, y potencialmente aplicable a entornos con pocos recursos (Martin & Oliver, 2018; Richards et al., 2016). Aunque la AC, ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la depresión, se requiere de mayor evidencia que apoye las guías de práctica clínicas para su implementación como un tratamiento de primera elección en los entornos públicos de atención (NICE, 2009) por ello es importante contar con mayor respaldo sobre el impacto que tiene este enfoque en la salud mental en diversas poblaciones. Hasta el momento, en las revisiones sistemáticas con metaanálisis no se identifican estudios que en suma tengan por objetivo analizar las características metodológicas de los estudios empíricos reportados en las revisiones sistemáticas con metaanálisis publicados en los últimos 20 años.

Método

Estrategia de búsqueda

Se utilizó la metodología Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA, por sus siglas en inglés). Se realizó una búsqueda de artículos de investigación en las bases de datos: PubMed-Medline, Cochrane Library y el buscador Google Scholar, que hubieran sido publicados entre enero de 1996 (fecha en que se realizó la primera publicación de AC) y julio de 2022. Se utilizaron palabras clave en inglés y en español con diferentes combinaciones: depresión (depression), terapia de activación conductual (behavioral activation therapy or behavioral activation therapy), revisión sistemática (systematic review) y metaanálisis (meta-analysis). Las búsquedas por base de datos fueron las siguientes:

Cochrane Library: Cochrane Reviews. Pregunta PIO. Population (Adult) AND Intervention (Behavioral Activation Therapy) AND Outcome (Depression).

PubMed. Search: ((depression[MeSH Terms]) AND (behavioral activation[Title] OR behavioural activation[Title])) AND (systematic review[Title] OR meta-analysis[Title]) Filters: Meta-Analysis, Systematic Review, from 2006 – 2020

Google Scholar. Búsqueda avanzada “depression” AND “behavioral activation” OR “behavioural activation” AND “systematic review” OR “meta-analysis”. Filtro: intervalo de año: 2000-2020. Ordenar por fecha. Tipo de artículo: Artículo de revisión.

Criterios de inclusión y exclusión

Como criterios de elegibilidad de los metaanálisis se consideraron: revisiones sistemáticas que incluyeran trabajos empíricos con diseños de ECA en población adulta de 18-60 años, modalidad de atención grupal y/o individual, comparación entre grupos, medición del tamaño del efecto y metaanálisis. Los criterios de exclusión se delimitaron para aquellos estudios que no analizaron la AC como variable principal, aplicación de AC a otros grupos etarios (infancia, adolescencia y adultez mayor) y los relacionados con la prevención de la violencia en la pareja, estudios relacionados con la covid-19, pacientes psiquiátricos hospitalizados, mujeres en periodo perinatal, enfermedades crónicas, depresión y otras comorbilidades, así como artículos sin acceso a texto completo y estudios de caso único. Esta búsqueda se limitó a revisar textos en idioma español e inglés.

Extracción y síntesis de datos

Una vez concluida la búsqueda, dos de los autores leyeron títulos y resúmenes mediante una hoja de extracción de datos en donde se registró: país y año de publicación, muestra, trastorno a intervenir, instrumentos de evaluación/diagnóstico del trastorno, comparadores, modelo de terapia de AC, número de sesiones, formato de atención, ámbito de intervención, seguimiento, medición del tamaño del efecto y resultados. Cuando existía un desacuerdo sobre un artículo, se resolvió mediante conciliación de un tercero. Este paso permitió identificar 4 metaanálisis que incluyeron los estudios empíricos, por lo que se determinó pasar al análisis de información con base en estas cuatro publicaciones.

Resultados

La búsqueda arrojó de manera preliminar 755 estudios. Después de cribar artículos por criterios de inclusión, exclusión y eliminación de duplicados, se identificaron 67 ECA incluidos en cuatro metaanálisis (MA).

En la Tabla 1 se describen aspectos generales de los artículos considerados. Las revistas donde se publicaron los cuatro artículos son del área de psicología: dos del área clínica, uno de medicina psicológica, uno de terapia conductual. Como primer hallazgo se destaca que, en conjunto, el rango de búsqueda de los cuatro MA osciló entre 1966 y 2019. El primer estudio publicado -incluido en los MA- data de 1975 y el más reciente en 2019, lo que indica que a lo largo de más de 40 años se han publicado resultados de ECA para el tratamiento de la depresión, bajo el enfoque de AC.

Tabla 1. Datos generales de los artículos identificados

Nota: TC: Terapia Cognitiva. DME: Diferencia de Medias Estandarizada. IC: Intervalo de Confianza. GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (Calificación de las Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación). ECA: Ensayo Clínico y Aleatorizado. AC: Activación Conductual. TCC=Terapia Cognitivo Conductual. p: Valor p. z: Prueba para el Efecto General..

Respecto a la procedencia de los estudios, 46 eran de Estados Unidos de América, cinco de Australia, dos de Costa Rica, España e Inglaterra, tres de Irán y Canadá, uno de Suecia y Holanda, y dos estudios no reportaron país de procedencia. Como principales características metodológicas, se identificaron cinco con base en la repetición de la información analizada: 1) modelo teórico, 2) metodología de ECA, 3) comparación de intervenciones, 4) tamaño del efecto, y 5) evaluación de la calidad metodológica. A continuación, se describe cada tipo de categoría. Con relación al marco o modelo teórico de la AC cuyas variantes fueron descritas en el apartado de introducción, se confirma la aplicación de los cuatro modelos en diferente proporción: la planificación de eventos agradables con 43 estudios (64%); terapia de autocontrol con 18 reportes (27%); la activación conductual contextual con tres estudios (4.5%) y tratamiento breve de activación conductual para la depresión con tres investigaciones (4.5%).

Respecto a los aspectos metodológicos de los ECA, se identificó que las poblaciones más estudiadas fueron la adultez intermedia, que en conjunto representaron 48 de los artículos (72%), seguido de 19 estudios (28%) de adultez temprana. La intervención grupal fue la más reportada en 49 de los trabajos (73%), en contraposición a 16 en formato individual (23%). No se encontró un promedio destacable del número de sesiones; en su lugar se identificaron variantes de 8, 10, 12 y 16 sesiones, lo que deja entrever la poca visibilidad que se le da a este hecho en los reportes. Con relación a los instrumentos de medición para la depresión, se observó que el Inventario de Depresión de Beck ha sido el más usado, ya que más de la mitad 37 (55%) de los ECA analizados lo utilizaron, seguido de la Escala de Hamilton en 11 estudios (16%) y seis que utilizaron el MMPI (9%). El periodo promedio que se reportó para las evaluaciones de seguimiento fue típicamente entre uno, tres y seis meses. Se observa una omisión importante, ya que 21 (31%) estudios no reportan ningún seguimiento.

En lo relacionado con las comparaciones de intervenciones psicológicas para la depresión con base en AC, se identificaron entre uno y cinco comparadores diferentes. Del total de ensayos reportados, 41 estudios (61%) compararon intervenciones con 2 enfoques, aplicando grupo control y experimental. De estos, el tratamiento con mayor presencia fue planificación de eventos agradables/terapia cognitivo conductual con 12 estudios (18%), después se ubica la lista de espera/planificación de eventos agradables con cinco estudios (7%), en tercera posición resalta la lista de espera/planificación de eventos agradables empleada en cuatro estudios (6%) (ver Tabla 2). En 17 (25%) de los trabajos se compararon 3 tipos de intervenciones; 4 comparaciones se realizaron en cinco estudios (7%) y cinco comparaciones en tres ECA (4%). El hecho de que se utilicen dos o más intervenciones para comparar simplifica la replicación del diseño, y es un aspecto clave y deseable para alcanzar un nivel aceptable de eficacia. Cabe señalar que, en el análisis de los comparadores, se encontraron hasta 13 diferentes denominaciones de AC, que serían incluidas en los cuatro enfoques principales explicados en el apartado de introducción.

Tabla 1.. Tipo de comparador, descripción del tratamiento y frecuencia en estudios

Nota: Los comparadores marcados en negritas fueron del tipo AC: Activación Conductual. AR: Actividades Relajantes. AA: Asesoramiento de Apoyo. ACC: Activación Conductual Contextual. AO: Autoobservación; AP: Actividades Placenteras. Automon: Terapia de Automonitoreo. Autoev: Autoevaluación. Biblio-TCon: Biblioterapia de Terapia Conductual. Biblio-TC: Biblioterapia de Terapia Cognitiva. CompCond: Componente conductual. CompCog: Componente Cognitivo. CompCogCond: Componente Cognitivo Conductual; ECE, Entrenamiento en Consciencia Emocional; EHS, Entrenamiento en Habilidades Sociales; Fisio: Fisioterapia. Habi-afi: Habilidades de afirmación. IncActEmo: Incremento en las Actividades Relacionadas a las Emociones. IncActCont: Incremento en las Actividades Controladas. LE: Lista de espera; Mon-acti: Monitoreo de Actividades. Moni: Monitoreo. No-Moni: No monitoreo. PA: Programación de Actividades. Premia: Autopremiación. TA: Terapia de Autocontrol. TBAC: Tratamiento Breve de Activación Conductual para la Depresión. TC: Terapia Cognitiva. TCplacebo: Terapia Cognitiva con Placebo. TCC; Terapia Cognitivo Conductual. TCP: Terapia Conductual de Pareja. TCon: Terapia Conductual. TCon-AP: Terapia Conductual con Actividades Placenteras. TFarma: Terapia Farmacológica. TND: Terapia no Directiva. TNE: Terapia no especificada. TPsico: Terapia Psicodinámica. TRE: Terapia Racional Emotiva; TSoporte: Terapia de Soporte. TSP: Terapia de Solución de Problemas.

Respecto a la evaluación del tamaño del efecto, cada uno de los MA reportó diferencialmente cómo se realizó. En el estudio de Cuijpers et al. (2007), se analizaron 16 estudios con 780 participantes, que compararon lista de espera, intervención psicológica con placebo, terapia cognitiva y se calcularon los tamaños del efecto sobre la programación de actividades a partir de la d de Cohen, que es una medida de diferencia de medias estandarizada de los resultados de cada grupo de comparación (o del mismo grupo, antes y después de la intervención). Los tamaños del efecto de este grupo de ECA oscilaron entre .88 (alta magnitud) a los dos meses de seguimiento, y .54 (magnitud media) a los seis meses de seguimiento, a favor de la AC.

En el MA de Ekers et al. (2008) se analizaron hasta cuatro tipos de comparaciones de intervenciones psicoterapéuticas, una de las cuales fue enfoque de planificación de eventos agradables, como se muestra en la Tabla 3. Evaluaron a 1109 personas con depresión a través de 17 ECA. Los resultados sugieren que la planificación de eventos agradables fue superior a la terapia de apoyo y psicoterapia breve e igual de eficaz que la terapia cognitivo conductual. La medición del tamaño del efecto se realizó por medio de un análisis de subgrupos, empleando la g de Hedges, y se encontró un efecto grande de .83, a favor de AC.

Tabla 3. Comparaciones meta-analizadas en Ekers et al. 2008

Nota: DME: Diferencia de Medias Estandarizadas. IC: Intervalo de Confianza. p: valor p.

En Mazzucchelli et al. (2009), analizaron 34 estudios y el efecto de las intervenciones de AC contra las condiciones de control: lista de espera, farmacoterapia, contacto mínimo, terapia cognitivo conductual, terapias humanistas, terapias psicodinámicas, terapia de resolución de problemas y entrenamiento en asertividad, fue grande, y se calculó mediante la g de Hedges con un tamaño de efecto combinado de 0.78 para el modelo de efectos fijos, lo que demuestra una diferencia significativa a favor de AC. La heterogeneidad fue de baja a moderada, pero significativa (p = .04). Los resultados para el modelo de efectos aleatorios también se calcularon y arrojaron un tamaño de efecto medio de .87 (IC 95%: 0,60-1,14, p < .01). Ambas estimaciones sugieren una significativa diferencia a favor de AC. Hubo alguna evidencia de sesgo de selección para este resultado (intercepción de regresión de Egger = 2.33; IC 95%: 0.50-4.16, p = .01) y un gráfico en embudo mostró cierta asimetría con estudios más pequeños que tienden a mostrar efectos beneficiosos más pronunciados a favor de AC. Los análisis de subgrupos indicaron que la variante de actividades agradables de AC produjo un pequeño efecto a favor de TCC⁄TC, la variante de autocontrol arrojó un efecto insignificante a favor de TCC⁄TC, y la variante contextual produjo un pequeño efecto a favor de AC. No se encontró que los tamaños del efecto de las diferentes variantes de AC difirieron significativamente entre sí (p = .23). No hubo evidencia de sesgo de selección para este resultado (intercepción de regresión de Egger = -0.30; IC 95%: -2.57 a 1.96, p = .78). La heterogeneidad fue de baja a moderada, pero significativa (p = .02). En consecuencia, los resultados para el modelo de efectos aleatorios también se calcularon y arrojaron un tamaño de efecto medio de 0.31 (IC 95%: 0.06-0.55, p = .01). El análisis de subgrupos también encontró que no hubo diferencias significativas entre los efectos obtenidos para los pacientes con síntomas depresivos elevados versus aquellos que cumplían los criterios para trastorno depresivo mayor (p = .15). Se encontró una relación positiva fuerte y significativa entre el tamaño medio del efecto para la actividad y el tamaño medio del efecto para los síntomas depresivos (r = .68, p = .04).

Por último, Simmonds et al. (2019) analizaron en su artículo 19 estudios en modalidad de grupo con dos tipos de comparaciones. Respecto a la comparación uno: AC vs. lista de espera/TCC, se incluyeron resultados que indicaron que la DME agregada fue .72 (IC del 95%: 0.34 a 1.10; Z = 4.15; p < .001) a favor del grupo AC, sugiriendo un efecto significativo de moderado a grande. El grupo AC fue eficaz para reducir los síntomas depresivos al finalizar el tratamiento, en comparación con la lista de espera y TCC. Uno de cada tres pacientes se benefició más en el grupo AC en comparación con los controles al finalizar el tratamiento. Hubo una significativa heterogeneidad entre estudios, que contribuye a una variación moderada en el efecto (I2 = 58%; Q = 28.72, p = .004). La comparación dos fue: grupo AC versus terapia de apoyo, terapia psicodinámica, terapia no directiva, terapia de resolución de problemas y entrenamiento en asertividad. Todas las terapias activas de comparación se administraron en un formato grupal. No hubo diferencia en el efecto del grupo AC en comparación con otras psicoterapias, con una DME no significativa de 0.14, que tiende a ser a favor del grupo AC (IC del 95%: -0.18 a 0.46; Z = .87; p = .38). El grupo AC fue tan efectivo en la reducción de los síntomas depresivos como otras psicoterapias. En resumen, las comparaciones con variantes de AC incluidas en los cuatro MA de esta revisión muestran tamaños de efecto a favor de la AC.

La evaluación de la calidad metodológica respecto al proceso de intervención clínica de los ECA analizados es otro de los temas que merece la pena destacar. Los estudios que metaanalizaron Cuijpers et al. (2007) se evaluaron utilizando cuatro criterios básicos de acuerdo con Higgins y Green (2005): 1) asignación de condiciones por un tercero independiente, 2) adecuación del ocultamiento de asignación aleatoria a los participantes, 3) cegamiento de los evaluadores de resultados, 4) integridad de los datos de seguimiento. Al aplicar los criterios de la escala GRADE (Guyatt et al., 2011), se identifica que este MA tiene una “evidencia de alta calidad”, dado que los estudios incluidos no tuvieron mayores limitaciones en el diseño, hubo poca variación entre ellos y la estimación global tuvo un intervalo de confianza adecuado.

En el metaanálisis de ensayos aleatorizados de tratamientos conductuales para la depresión de Ekers (2008) se calificó la calidad de los estudios utilizando criterios para explorar el sesgo de acuerdo con Khan et al. (2002). Aparte del cegamiento de la asignación, no hubo una orientación clara sobre aspectos de la calidad del estudio que influyeran directamente en los resultados (Jadad et al., 1996; Schulz y Grimes, 2002). Se evaluaron los estudios contra dos estándares relacionados con selección, medición, sesgo de rendimiento y desgaste, que resultó en un puntaje entre 1 y 8. Los desacuerdos con respecto a la calidad del estudio se trataron a través de discusión de los autores. Al aplicar los criterios de la escala GRADE (Guyatt et al., 2011), este MA tiene “evidencia de moderada calidad”, dado que hubo pocos estudios que tuvieron limitaciones, pero no fallas importantes.

En el metaanálisis y revisión de las terapéuticas de activación conductual para la depresión en adultos de Mazzucchelli et al. (2009), la calidad metodológica de cada estudio se evaluó utilizando los criterios de Chambless y Hollon (1998): adecuación, tamaño de muestra, confianza en la descripción de la muestra, herramientas de evaluación de resultados, uso de manuales de tratamiento, adecuación, capacitación y monitoreo del terapeuta; grado en que la lealtad del investigador es equilibrada, equivalencia de los grupos de comparación en prueba previa, integridad del conjunto de datos considerando a los participantes que rechazaron o abandonaron el tratamiento, y verificación de los efectos del terapeuta o del sitio. A los estudios se les asignó una calificación numérica de 0 a 17 según el grado en que se cumplieron estos criterios. Los resultados sugirieron un rendimiento medianamente óptimo declarado por los autores. Al aplicar los criterios de la escala GRADE (Guyatt et al., 2011), este MA tiene una “evidencia de alta calidad” dado que se incluyó una amplia gama de estudios sin mayores limitaciones.

Respecto al MA de la aceptabilidad y eficacia de un grupo de activación conductual para el tratamiento de la depresión en adultos de Simmonds et al. (2019), la calidad metodológica se evaluó mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias (Higgins et al., 2011). Los autores detectaron dificultades en el cegamiento de participantes y personal en los ensayos de psicoterapia, por lo que evaluaron cuatro de los cinco elementos de riesgo de sesgo: asignación aleatoria, ocultamiento de asignación, evaluación de resultados ciegos y pérdida de datos. Cada elemento se calificó por riesgo de sesgo bajo, alto o poco claro, y cada estudio recibió una puntuación basada en el número de elementos que cumplían los criterios de bajo riesgo de sesgo. El coeficiente Kappa entre los evaluadores primario e independiente de todos los estudios fue de k = .73, indicando un acuerdo sustancial. Al aplicar los criterios de la escala GRADE (Guyatt et al., 2011), se concluye que este MA tiene una evidencia de “alta calidad”, dado que existe una amplia gama de estudios incluidos en el análisis sin mayores limitaciones.

Discusión

El objetivo de esta revisión meta-analítica fue analizar las características metodológicas de los estudios empíricos reportados en los metaanálisis publicados en los últimos 20 años, con relación a los principales hallazgos que podrían identificarse se encontraron cinco aspectos clave: 1) evolución del modelo teórico, 2) metodología de ECA, 3) comparación de intervenciones, 4) tamaño del efecto, y 5) evaluación de la calidad metodológica de los ensayos incluidos en cada MA.

A lo largo de 40 años de publicación de ensayos clínicos aleatorizados que compararon la eficacia de la AC frente a otra u otras intervenciones terapéuticas, destacan los Estados Unidos de América como el país que más ha publicado este tipo de ensayos, concentrando 47 de los 67 trabajos reportados aquí, lo que le convierte en un referente en el escenario internacional. A excepción de España y Costa Rica que aparecen con dos y una publicación respectivamente, prácticamente en el ámbito hispano y en el ámbito de publicaciones científicas, los tratamientos con apoyo empírico (TAE) no han sido objeto de interés en el ámbito de la psicología clínica lo que destaca un vacío y limitación importante, y hace necesario que el profesional clínico vaya más allá apostando por enfoques terapéuticos basados en la evidencia científica, de ahí que TAE junto con PBE sean dos ejes epistemológicos y metodológicos importantes en el desarrollo de la psicología clínica en América Latina y específicamente en México, contextos en los que la aplicación de este enfoque en entornos institucionalizados coadyuvará ampliamente en el abordaje del fenómeno en el ámbito de salud pública (Berenzon et al., 2013; Richards et al., 2016).

Por otro lado, se pone en evidencia la solidez teórica que ha ido ganando el enfoque de la AC a partir de sus cuatro variantes y destaca la planificación de eventos agradables (Lewinsohn et al., 1980), como el enfoque más aplicado a lo largo de cuatro décadas de trabajos, y la terapia breve de activación conductual (Lejuez et al., 2001, 2011), el enfoque de menor aplicación. Situación lógica ya que entre el primero y el segundo hay más de veinte años de aparición. Es pertinente ampliar la evidencia de la AC a partir de los enfoques más recientes como son la TBAC y activación conductual contextual.

Respecto a los comparadores, la modalidad de comparación que más se presentó, confrontó la AC con la TCC, lo que va en concordancia al señalamiento de Celentano y Szklo (2018) sobre que no es ético el tener un grupo control o en lista de espera que no recibe un tratamiento, cuando existe uno recomendado para determinada situación o trastornos en un ECA, por lo tanto, en un diseño adecuado el grupo para comparar el nuevo tratamiento debe ser, por lo menos, del tipo gold standard. Como podemos observar, en este tipo de diseños de intervenciones se aplican dos tratamientos: el recomendado en la actualidad y el nuevo, en el que se espera encontrar mayor eficacia.

Respecto a los tamaños del efecto, estos fueron analizados principalmente con la g de Hedges y la d de Cohen y los metaanálisis sugieren que la AC se muestra superior a la lista de espera, placebo, terapia de apoyo y terapia breve. La AC en comparación con la TCC, generó efectos de moderados (Ekers et al., 2008) a grandes (Cuijpers et al., 2007; Mazzucchelli et al., 2009; Simmonds., 2019) y sugieren que la AC es igualmente eficaz que la TCC. En resumen, y derivado de este hallazgo, la AC ha mostrado mejores efectos comparada con otros enfoques.

En el análisis del seguimiento de los MA, se encontraron los tamaños del efecto grandes a corto plazo (de uno a tres meses) y moderados a mediano plazo (seis meses hasta un año). Estos tamaños del efecto sugieren que las personas que reciben tratamiento de AC presentan una mayor tasa de recuperación sobre la disminución de síntomas depresivos, en aproximadamente dos o cuatro meses. Estos resultados se deben a que en los MA las primeras variantes de activación conductual más estudiadas fueron la planificación de eventos agradables (Lewinsohn et al., 1980) y la terapia de autocontrol (Rehm, 1984). Hasta el momento, se identifica el estudio realizado por Richards et al. (2016) quienes sugieren que AC es equiparable a la TCC sobre la reducción de síntomas y el mantenimiento a los 18 meses de seguimiento, esto supone un dato a favor de la AC en el análisis de costo-efectividad, en cuanto al ahorro económico del entrenamiento a terapeutas noveles o experimentados en otros enfoques y con esto disponer de otro tratamiento de primera línea en el servicio de salud en atención primaria.

Cabe destacar en este apartado, los 21 trabajos que no reportaron datos de seguimientos lo cual es cuestionable porque esta información es fundamental para que un trabajo sea considerado ECA, por lo que esto supone una de las limitaciones de estos hallazgos en este trabajo. Esto es de suma importancia señalar, pues una de las características de un diseño experimental es precisamente el seguimiento, por lo tanto, estos trabajos no cumplieron con el requisito mínimo para considerarse ECA (Moher et al., 1998; Schulz y Grimes, 2002) por lo que es discutible que hayan sido considerados en los MA.

En la revisión de literatura, hasta el momento no se identifica un número de sesiones que indique la inmediatez del efecto de la AC; en protocolos modernos, la TBAC propone aproximadamente 10 sesiones (Lejuez et al., 2001, 2011), mientras que la activación conductual contextual (Martell et al., 2001, 2010) oscila entre 15-20 sesiones, el modelo de planeación de eventos agradables estima un total de 12 sesiones y el modelo de autocontrol (Rehm, 1984), no especifica con claridad. En general, el número de sesiones es variado, aunque las versiones modernas proponen al menos un número estimado entre 10 y 20 sesiones. Es deseable aprovechar el potencial de estos enfoques breves para su aplicación en el ámbito de la salud pública, ya que tiene implicaciones en el costo-efectividad (Richards et al., 2016), por lo que se hace necesario y pertinente generar y analizar más ensayos clínicos con estas variantes para determinar cuál podría ser la versión más efectiva. En suma, las consideraciones necesarias para realizar ensayos clínicos aleatorizados en psicoterapia para la depresión implican considerar mediadores o moderadores de cambio, poblaciones en grupos de exclusión social, la eficacia aún no concluyente sobre su comparador principal como la TCC, los seguimientos en el tiempo y el tipo de instrumentos en conjunto con sus propiedades psicométricas para evaluar el diagnóstico.

Limitaciones

La principal limitación de la investigación es la exclusión de estudios que se hayan llevado a cabo durante la pandemia de COVID-19, para evitar el sesgo de investigación que se pueda generar. Esto implica que los datos recopilados sean de antes de la pandemia, lo cual puede limitar el alcance de los resultados de la investigación. Otra limitación fue la imposibilidad de llevar a cabo un estudio exhaustivo de calidad metodológica por cada metaanálisis para obtener una conclusión definitiva sobre el tema. Esto se debió principalmente a la falta de recursos y al tiempo limitado de la investigación.

Conclusiones

En conclusión, y retomando el objetivo de esta revisión, los cinco hallazgos más importantes de la publicación de ECA enfocados en AC se relacionan con: el modelo teórico que ha evolucionado a partir de 4 diferentes enfoques que han utilizado hasta 10 variantes diferentes con técnicas de intervención de otras orientaciones; el tamaño del efecto de moderado a grande en tres de los cuatro MA a favor de la AC; comparaciones comunes de 2 intervenciones AC y TCC, seguimiento y alta calidad metodológica en 3 de los 4 MA.

La Asociación Americana de Psicología, establece lineamientos que se deben considerar cuando se diseñan y evalúan intervenciones psicológicas experimentales o de ECA (Chambless & Hollon, 1998; Tolin et al., 2015), particularmente cuando es la primera vez que se incorporan al contexto de aplicación. Es necesario incorporar en los profesionales de la psicología clínica, estudiantes e investigadores en este campo, una actitud crítica hacia los TAE, ya que estos han probado tener buenos resultados. Difundir estas prácticas profesionales consolida a nivel social la ética profesional y mejora en la calidad de vida de personas que buscan atención sobre un problema particular. La PBE, podría ser un eje rector para el desarrollo de tratamientos breves, estructurados en las instituciones de salud públicas.

A medida que sigue aumentando la literatura de alta calidad sobre el tratamiento de la depresión, la investigación podría orientarse en dilucidar los moderadores y los mecanismos de cambio, así como los predictores de la adherencia y retención del tratamiento, variables no específicas como la alianza terapéutica, comparaciones entre tratamientos adaptados culturalmente y se necesitan estudios adicionales de ECA con mayor control metodológico para evaluar los beneficios asociados con las adaptaciones culturales y su comparación con otros tratamientos para la depresión. Los próximos estudios podrían incluir muestras más grandes, grupos de control, supervisión del tratamiento y seguimiento más prolongado. Se sugiere evaluar los diferentes modelos de AC de manera longitudinal y determinar cuál sería el más adecuado en los servicios de atención primaria (Cuijpers et al., 2007; Ekers et al., 2008; Mazzucchelli et al., 2009; Simmonds., 2019).

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Agradecimientos

José Carlos Ramírez Cruz agradece al Consejo Nacional de Humanidades, Ciencia y Tecnología por el financiamiento y apoyo económico otorgado a través de la beca con CVU 1000949 para la realización de este trabajo como parte de sus estudios de Doctorado en Psicología con Orientación en Calidad de Vida y Salud del Centro Universitario del Sur en la Universidad de Guadalajara.

Acerca de los autores y autoras

José Carlos Ramírez Cruz (psic.josecarlos@gmail.com) es maestro y especialista en Terapias Contextuales y de Tercera Generación por la Universidad de Almería (España). Sus líneas de investigación son: Psicología Clínica, de la Salud y Ciencias Médicas, Psicología y Educación. Actualmente es Profesor de la Universidad de Colima. Contribución al artículo: conceptualización, análisis formal, validación, visualización, escritura de redacción, revisión y edición. (ORCID 0000-0002-1224-4382).

Soraya Santana Cárdenas (soraya@cusur.udg.mx) es doctora en Psicología Diferencial y del Trabajo por la Universidad Complutense de Madrid, (España). SNI-C. Las líneas de investigación son: Psicología Organizacional y del Trabajo, Género y Sociedad. Actualmente es Profesora Investigadora de la Universidad de Guadalajara. Contribución al artículo: administración, metodología, validación, escritura de redacción original, revisión y edición. (ORCID 0000-0002-9857-279X).

Karina Franco Paredes (karina.franco@cusur.udg.mx) es licenciada y doctora en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México (México). SNI-1. Líneas de investigación: Alimentación y salud; Validación de instrumentos. Autora de artículos en revistas nacionales e internacionales y capítulos de libros en diversas casas editoriales. Actualmente es Profesora Investigadora de la Universidad de Guadalajara. Contribución al artículo: conceptualización, análisis formal, escritura de redacción original. (ORCID 0000-0002-5899-3071).

María Luisa Avalos Latorre (luisa.avalos@academicos.udg.mx) es doctora en Psicología por la Universidad de Guadalajara (México). SNI-C. Líneas de investigación: psicología, educación, salud, universitarios. Actualmente es Profesora Investigadora de la Universidad de Guadalajara. Contribución al artículo: validación, visualización, escritura de redacción, revisión y edición. (ORCID 0000-0002-1183-1518).

Christian Oswaldo Acosta Quiroz (christian.acosta@itson.edu.mx) es doctor en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México (México). Sus líneas de investigación son calidad de vida en adultos mayores, terapia cognitivo-conductual y de tercera generación. SNI-II. Actualmente es Profesor e Investigador de Tiempo Completo del Instituto Tecnológico de Sonora. Contribución al artículo: validación, visualización, escritura de redacción, revisión y edición. (ORCID 0000-0003-1101-6844).

Recibido: 04/10/2022

Aceptado: 12/01/2023

Cómo citar este artículo

Ramírez Cruz, J. C., Santana Cárdenas, S., Franco Paredes, K., Avalos Latorre, M. L. y Acosta Quirzo, C. O. (2023). Una revisión y actualización de metaanálisis sobre tratamientos de activación conductual para la depresión. Caleidoscopio - Revista Semestral de Ciencias Sociales y Humanidades, 27(49). https://doi.org/10.33064/49crscsh4160

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