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Comparación entre
tratamientos cognitivo-conductuales, cognitivos y conductuales para el juego
patológico y factores asociados a la eficacia: una revisión sistemática.
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Comparison of
cognitive-behavioral, cognitive, and behavioral treatments for pathological
gambling and factors associated with efficacy: a systematic review.
María Elena Cuevas Álvarez
maria.cuevas@umich.mx
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, México
ORCID: 0000-0003-2111-3605
Roberto Oropeza Tena
roberto.oropeza@umich.mx
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, México.
ORCID: 0000-0002-2561-2164
María Luisa Avalos Latorre
luisa.avalos@academicos.udg.mx
Universidad de Guadalajara, México.
ORCID: 0000-0002-1183-1518
Marina Liliana González Torres
liliana.gonzalez@edu.uaa.mx
Universidad Autónoma de Aguascalientes, México.
ORCID: 0000-0002-0146-7660
Reyna Jazmín Martínez Arriaga
reyna.martinez@academicos.udg.mx
Universidad de Guadalajara, México.
ORCID: 0000-0002-0146-7660
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ARTÍCULO
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Recibido: 06|07|2025 • Aprobado: 19|11|2025
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RESUMEN
El objetivo de esta revisión sistemática fue
comparar la eficacia de ensayos clínicos aleatorizados y estudios de eficacia
de tres enfoques de tratamiento para el juego patológico: conductual, cognitivo
y cognitivo-conductual. La eficacia se evaluó en términos de la tasa de
finalización del tratamiento, el cambio clínico significativo, la meta
terapéutica, la modalidad (individual o grupal) y el uso de manuales, además de
identificar las técnicas psicológicas más utilizadas entre los tres enfoques. Se
realizó una búsqueda de artículos en las bases de datos Dialnet, SciELO,
PubMed, Latindex, Science Direct, SpringerLink y PsycNET (entre el año 2000 y
2025). Se analizaron 12 artículos que cumplían con los criterios de inclusión. El
análisis confirmó la eficacia de los enfoques conductual, cognitivo y
cognitivo-conductual, con tasas de finalización y cambio clínico significativo
ligeramente superiores a las reportadas en investigaciones anteriores. Sin
embargo, cada enfoque mostró características distintas: el conductual fue
eficaz a corto plazo en retención y logro de cambios clínicos significativos,
pero sus alcances no perduraron. El cognitivo: logró resultados duraderos
respecto a cambios clínicos significativos, pero con altas tasas de abandono.
El cognitivo-conductual: mostró una eficacia intermedia en la finalización y
seguimiento de las intervenciones y un menor logro de cambios clínicos
significativos. La meta terapéutica de abstinencia y/o juego controlado generó
los mejores resultados clínicos. La modalidad grupal fue efectiva para fomentar
la tasa de finalización, mientras que la individual logró cambios clínicos
significativos más elevados. La evidencia sobre el uso de manuales de
tratamiento no fue concluyente. Las técnicas de tratamiento más empleadas
fueron la reestructuración cognitiva, la prevención de recaídas y el control de
estímulos.
Palabras clave: Juego patológico, intervenciones
psicológicas, resultados terapéuticos, evaluación de la eficacia.
ABSTRACT
The aim of this systematic review
was to compare the effectiveness of randomized controlled trials and efficacy
studies of three treatment approaches for pathological gambling: behavioral,
cognitive, and cognitive-behavioral. Effectiveness was assessed in terms of
treatment completion rate, clinically significant change, therapeutic goal,
modality (individual or group), and use of manuals, in addition to identifying
the most frequently used psychological techniques among the three approaches. A
search for articles was conducted in the databases Dialnet, SciELO, PubMed,
Latindex, ScienceDirect, SpringerLink, and PsycNET (between 2000 and 2025).
Twelve articles that met the inclusion criteria were analyzed. The analysis
confirmed the effectiveness of the behavioral, cognitive, and
cognitive-behavioral approaches, with completion rates and clinically
significant change slightly higher than those reported in previous research.
However, each approach showed distinct characteristics: the behavioral approach
was effective in the short term in retention and achieving clinically
significant changes, but its effects were not sustained. Cognitive therapy
achieved lasting results in terms of significant clinical changes, but with
high dropout rates. Cognitive-behavioral therapy showed intermediate
effectiveness in intervention completion and follow-up, and a lower rate of
significant clinical changes. The therapeutic goal of abstinence and/or
controlled gambling generated the best clinical results. Group therapy was effective
in promoting completion rates, while individual therapy achieved higher rates
of significant clinical changes. Evidence regarding the use of treatment
manuals was inconclusive. The most frequently used treatment techniques were
cognitive restructuring, relapse prevention, and stimulus control.
Keywords:
Pathological
gambling, psychological interventions, therapeutic outcomes, efficacy
evaluation.
Introducción
El juego
patológico (JP) es un trastorno adictivo que se caracteriza por la pérdida de
control de impulsos asociada a la conducta de juego, la cual implica el azar y
las apuestas. Genera una dependencia
emocional que se traduce en una necesidad imperante de continuar jugando y una
tolerancia a realizar apuestas cada vez más altas para sentir un mayor grado de
excitación y conlleva consecuencias negativas en las
esferas familiar, social, laboral, educativa, económica y legal (Asociación
Americana de Psiquiatría [APA], 2014). Esta problemática se vincula
principalmente con una alta comorbilidad de diversos trastornos clínicos. Entre
ellos, destacan la depresión (Moreira et al., 2023), la ansiedad (Echeburúa et
al., 2014), el riesgo suicida (Chee y Lui, 2021; Verdura-Vizcaíno et al., 2015)
y el consumo de drogas, tanto legales (Labrador et al., 2021) como ilegales
(Dowling et al., 2015; Hasanović et al., 2021).
A pesar de
sus graves consecuencias, la prevalencia global del JP está en aumento,
impulsada por la creciente disponibilidad de lugares de juego físicos (casinos)
y el fácil acceso a las apuestas en línea (Marcos y Chóliz; 2019, Ofori et al.,
2020). Se estima que un 1.29% de la población adulta mundial padece este
trastorno y un 2.43% son diagnosticados como jugador problema (Calado y
Griffiths, 2016; Gabellini, et al., 2023). En México, la Encuesta Nacional de
Adicciones, Alcohol y Tabaco 2016-2017 (Villatoro et al., 2018) reportó que un
0.3% de la población entre 12 y 65 años cumplía los criterios de JP, con una
prevalencia del 0.4% específicamente en adolescentes.
Para
abordar el JP, se han utilizado diversos enfoques terapéuticos, principalmente
el cognitivo-conductual, el conductual y el cognitivo (Pfund et al., 2023). El
conductual busca modificar directamente el comportamiento a través de técnicas
como la desensibilización sistemática o el control de estímulos. El cognitivo
se enfoca en reestructurar patrones de pensamiento distorsionados. Floros
(2018) refiere que estos dos enfoques se combinan para formar la Terapia Cognitivo-Conductual
(TCC).
Aunque la
TCC es ampliamente reconocida por su eficacia en el tratamiento del JP (Bücker
et al., 2019; Jiménez-Murcia et al., 2019; Matheson et al., 2019; Oei et al.,
2018), la investigación aún enfrenta un desafío clave: la falta de revisiones
sistemáticas que comparen directamente la eficacia entre los enfoques
conductual, cognitivo y cognitivo conductual. Esta comparación directa podría
ofrecer información valiosa sobre las tasas de eficacia de cada uno.
Realizar
una revisión sistemática sobre los tratamientos para el Juego Patológico (JP)
es fundamental para la medicina basada en evidencia. Este tipo de estudio
permite contar con evaluaciones rigurosas enfocadas en la Práctica Basada en la
Evidencia (PBE) (Sánchez-Meca y Botella, 2010). Este tipo de estudio consolida
de forma rigurosa la evidencia actual sobre la eficacia terapéutica, lo cual es
crucial en un campo en constante evolución (Gabellini et al., 2023). Además,
facilita la identificación de lagunas de investigación y las áreas que
necesitan más estudio; proporciona una base empírica sólida para que los
clínicos seleccionen las intervenciones más efectivas y para el desarrollo de
guías de práctica clínica y políticas de salud (Potenza et al., 2019); y actúa
como un insumo crítico para la discusión académica, impulsando el avance
científico y la innovación en modelos de intervención.
En este
contexto, la presente revisión
sistemática tuvo como objetivo general comparar los efectos de tres
tipos de intervenciones (conductual, cognitiva y cognitivo-conductual) en el
tratamiento del JP, a partir de dos factores clave: 1) la tasa de finalización: porcentaje de
participantes que completaron el tratamiento y/o los seguimientos. 2) El cambio clínico significativo: porcentaje
de jugadores que lograron la abstinencia o que ya no cumplían con los criterios
diagnósticos al finalizar la intervención y/o durante los seguimientos.
Los objetivos secundarios fueron: identificar los elementos específicos (meta terapéutica, modalidad grupal o
individual, y uso de un manual) que contribuyen a elevar la eficacia de dichas
intervenciones, así como
determinar qué técnicas de tratamiento fueron las más empleadas por los tres
enfoques.
Método
Esta
investigación se llevó a cabo siguiendo los lineamientos para la realización de
revisiones sistemáticas, conforme a la declaración PRISMA 2020 (Page et al.,
2021). La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos Dialnet, SciELO,
PubMed, Latindex, Science Direct, SpringerLink y PsycNET. Se realizó en inglés
y español, empleando los descriptores MeSH en combinación con operadores
booleanos (OR y AND). Las palabras clave utilizadas, en español, fueron: juego,
juego patológico, ludopatía AND terapia psicológica, tratamiento
cognitivo-conductual, tratamiento conductual, tratamiento cognitivo; y en
inglés: gambling, gambling disorder, pathological game, pathological gambling,
ludopathy AND psychological therapy, cognitive treatment, cognitive behavioral
therapy, behavioral treatment.
Los
criterios de inclusión fueron: 1) Estudios que abordaran el tratamiento del JP
mediante los enfoques cognitivo, conductual
o cognitivo-conductual. 2) Que detallaran sus resultados en términos de tasa de finalización y cambio clínico
significativo, con evaluaciones en postest
y seguimiento.
Se
excluyeron aquellos estudios donde los participantes presentaban un trastorno comórbido; las
intervenciones se dirigían a familiares
del jugador; o se
centraban exclusivamente en la prevención
de recaídas.
En esta
revisión, se incluyeron estudios publicados entre 2000 y 2025. Se consideraron
tanto los Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) como sus equivalentes
lógicos, definidos como investigación de eficacia. La decisión de incluir estos
últimos se fundamentó en la perspectiva de la Asociación Americana de
Psicología (2006), la cual reconoce su viabilidad cuando los ECA no son factibles.
Dado que el objetivo de nuestra investigación era comparar la tasa de
finalización y el cambio clínico significativo, como indicadores de eficacia,
no era viable limitar el análisis exclusivamente a los ECA.
Mediante
una primera búsqueda exhaustiva, se identificaron un total de 251 estudios.
Tras eliminar 129 duplicados, quedaron 122 artículos que fueron sometidos a una
revisión por título y resumen. Este proceso resultó en la selección de 59
estudios para su análisis a texto completo, de los cuales, finalmente, 12
cumplieron con todos los criterios de inclusión (ver Figura 1).
Discusión
Esta
revisión sistemática analizó 12 estudios con el objetivo de evaluar la eficacia
de tres enfoques terapéuticos: cognitivo-conductual, conductual y cognitivo,
dirigidos al tratamiento del JP, centrándose en la tasa de finalización del
tratamiento, el cambio clínico significativo, el objetivo terapéutico, las
modalidades de intervención, el uso de manuales de tratamiento y la
identificación de las técnicas de tratamiento más utilizadas.
En esta
investigación, la tasa de finalización global de los estudios analizados fue
del 82% al concluir la intervención, disminuyendo al 73% durante los
seguimientos Esta disminución es consistente con la literatura, la cual señala
un incremento en el riesgo de abandono y recaída a partir de la quinta sesión
(Jiménez et al., 2005). Esto subraya la necesidad de incluir técnicas
específicas para aumentar la motivación y mejorar el grado de adherencia y
permanencia de los participantes durante las primeras sesiones.
Además, el
abandono representa un reto significativo para el tratamiento del JP con tasas
que oscilan entre el 14% y el 50% (Melville et al., 2007). La literatura
identifica diversos factores de riesgo que contribuyen a este fenómeno. Según
Jiménez et al. (2005), el abandono está asociado a la gravedad de la problemática
de juego, la elevada impulsividad, la búsqueda de sensaciones y el nivel de
severidad de la psicopatología comórbida. Por su parte, las razones
manifestadas por los participantes incluyen la aversión al formato grupal, la
falta de motivación y cuestiones prácticas como enfermedades, dificultades de
desplazamiento o falta de tiempo (Carlbring et al., 2010). Además, Milton et
al. (2002) destacaron que el consumo elevado de sustancias fue un factor
principal en el abandono de sus muestras.
El
análisis reveló que los tres enfoques (cognitivo-conductual, conductual y
cognitivo) pueden ser efectivos en el tratamiento del JP. En promedio, los tres
lograron tasas de finalización que oscilaron entre el 76% y el 88% durante el
postest y del 62% al 71% durante los seguimientos. En cuanto al cambio clínico
significativo, entre un 62% y 85% de los participantes, lograron la meta, al
finalizar el tratamiento y en un 62% al 82% durante los seguimientos. Estos
resultados superan levemente los porcentajes reportados en estudios previos
(Carlbring et al., 2010; Carlbring y Smith, 2008; Larimer et al., 2012; Petry
et al., 2006), en los cuales se identificó que menos de la mitad de los
pacientes completaba con éxito un tratamiento para el JP.
Los
resultados obtenidos en cada uno de los enfoques permiten identificar algunas
similitudes o diferencias entre ellos: el conductual fue el enfoque que logró
un mayor efecto, ya que un 88% de los pacientes finalizaron el tratamiento y un
85% alcanzaron un cambio clínico significativo, durante los seguimientos, la
tasa de finalización disminuyó a un 68% y el cambio clínico significativo
disminuyó ligeramente a un 82%. Nuestros resultados respaldan lo indicado por
Smith et al. (2015), en cuyo estudio menciona que las terapias conductuales
representan tratamientos eficaces para abordar los problemas de juego y esto se
puede deber principalmente al uso de la técnica de control de estímulos.
El
cognitivo-conductual fue el segundo enfoque en lograr mayores cambios en la
tasa de finalización (81%) y logró una mejor retención en los seguimientos
(71%) que los otros dos enfoques. No obstante, los participantes de este
enfoque fueron los que menos alcanzaron el cambio clínico significativo, tanto
al terminar la intervención (62%), como en los seguimientos (62%). Este
resultado difiere con lo reportado en investigaciones anteriores en las cuales
se considera a la TCC como un enfoque eficaz para el tratamiento del JP (Bücker
et al., 2019; García-Caballero et al., 2018; Jiménez-Murcia et al., 2019;
Matheson et al., 2019; Oei et al., 2018).
El
cognitivo registró la menor tasa de finalización al concluir el tratamiento
(76%) y una disminución en el seguimiento (62%). No obstante, un gran
porcentaje de los participantes (77% en el postest y 75% en los seguimientos)
lograron un cambio clínico significativo. Estos resultados son consistentes con
lo reportado por Smith et al. (2015) ya que en su estudio refiere que las
terapias cognitivas son tratamientos viables y eficaces para los problemas de
juego, es posible que este resultado este asociado al uso de la técnica de
reestructuración cognitiva, debido a que se considera que las distorsiones
cognitivas asociadas al JP, es factor muy importante para explicar el
mantenimiento de la conducta de juego (Domínguez, 2009; Ribeiro, et al., 2021).
Los
objetivos secundarios se orientaron a determinar qué elementos específicos se
asociaban a la eficacia de las intervenciones, incluyendo la meta terapéutica,
la modalidad (grupal o individual) y el uso de un manual.
Se
identificó que las metas terapéuticas también influyeron en la eficacia. La de
juego controlado fue abordada en varios estudios (McIntosh et al., 2016; Milton
et al., 2002; Petry et al., 2008; Smith et al., 2015; Zhuang et al., 2018); sin
embargo, los estudios con esta meta obtuvieron el cambio clínico significativo
más bajo (51%). Este resultado es consistente con la postura de Echeburúa et
al. (2014), quienes señalan que los logros obtenidos con este objetivo son aún
inconsistentes y no parecen superar los logrados con la meta de abstinencia. No
obstante, es contradictorio a lo encontrado por Ladouceur et al. (2003) al
indicar que la meta de juego controlado puede ser efectiva como un paso inicial
para aumentar la autoeficacia.
La meta de
abstinencia logró cambios medios en comparación con las otras dos, al asociarse
a tasas de finalización del 88% y un cambio clínico del 67% (Echeburúa et al.,
2000; Ladouceur et al., 2003; Lloret et al., 2014; Toneatto, 2016). La
combinación de abstinencia y/o juego controlado (Dowling et al., 2006, 2007,
2009) fue la que permitió a los participantes alcanzar las mayores tasas de
finalización (87%) y el cambio clínico significativo más alto (82%). Este
resultado coincide con lo mencionado por Ladouceur (2005), quien refiere que
las altas tasas de abandono en el tratamiento podrían estar vinculadas a que la
abstinencia total es la única meta establecida. Por lo tanto, sugerir el juego
controlado como una meta inicial podría ayudar a los participantes a sentirse más
capaces de lograr sus objetivos, lo que eventualmente los llevaría a aceptar la
abstinencia completa.
Al
analizar las modalidades de intervención para el JP, la evidencia revela que
tanto la terapia grupal como la individual son efectivas para ayudar a los
participantes a que logren la meta de abstinencia y/o juego controlado. Este
resultado es consistente con la investigación de Ladouceur et al. (2003),
quienes concluyeron que ambos formatos son igualmente eficaces. En sentido
opuesto, Dowling et al. (2007) sugirieron que el tratamiento individual es
ligeramente más efectivo que el grupal.
Este
análisis arrojó fortalezas distintas para cada modalidad. La terapia grupal
destaca por una mayor tasa de finalización, logrando que más participantes
completen el tratamiento, y esta ventaja se mantiene en los seguimientos. Sin
embargo, la terapia individual demuestra una superioridad en el cambio clínico
significativo.
Esto
podría indicar que los beneficios sociales y de apoyo de la modalidad grupal
contribuyen a la retención. En este sentido, Dowling et al. (2007) y Ladouceur
et al. (2003) destacan varios beneficios del tratamiento grupal: la
normalización de la conducta de juego, el sentido de pertenencia y aceptación,
el apoyo mutuo entre participantes, la reducción de los estigmas de vergüenza y
culpa, el aprendizaje vicario, el apoyo en la solución de problemas y el
fomento de habilidades de comunicación. Por otro lado, la modalidad individual
en el JP permite un trabajo terapéutico adaptado a las necesidades específicas
de cada paciente, lo que se traduce en un mayor cambio clínico significativo
(Petry et al., 2006).
El
análisis del uso de manuales de tratamiento (presentes en 7 de los 12 estudios)
arrojó resultados ambiguos. En el postest, los tratamientos con manuales (87%)
mostraron una tasa de finalización similar a aquellos sin manual (86%). No
obstante, durante los seguimientos, los tratamientos sin manual demostraron una
mayor adherencia (72%) en comparación con el 63% de los que usaron manual. El
cambio clínico significativo fue mayor en el postest en los tratamientos sin
manual (68%) que en los que sí lo usaron (60%). No obstante, en los
seguimientos, ambos grupos se igualaron, registrando un 60% de cambio clínico
significativo, independientemente del uso o no del manual.
Esta
ambigüedad se vincula directamente con las ventajas y desventajas del uso de
manuales en el ámbito clínico. Por una parte, la principal ventaja es que
aseguran la fidelidad y consistencia del tratamiento, al administrarlo tal como
fue diseñado y probado en la investigación, lo cual es crucial para facilitar
su replicación (Ladouceur et al., 2003). Por otra parte, la principal
desventaja radica en la rigidez que imponen, lo que dificulta la adaptación del
tratamiento a las necesidades individuales de cada paciente.
En el
análisis de las técnicas más utilizadas, la reestructuración cognitiva y la
prevención de recaídas emergen como componentes fundamentales de los
tratamientos para el JP, lo que es consistente con el marco teórico de la TCC.
A pesar de su uso frecuente, resulta difícil concluir cuáles técnicas o
combinaciones se asocian con una mayor eficacia. Esto se debe a que las
intervenciones cognitivo-conductuales suelen ser modelos de tratamiento que
integran múltiples técnicas, lo cual dificulta aislar la contribución única de
cada componente a los resultados generales.
Limitaciones
Esta
revisión sistemática presenta
las siguientes limitaciones:
En primer lugar, los 12 estudios incluidos
fueron clasificados con baja calidad metodológica
según la escala de Jadad. La ausencia
de doble ciego en todos los estudios y la falta de reporte o inadecuación del proceso de aleatorización en
cuatro de ellos limitan seriamente la
validez interna de los hallazgos.
En segundo lugar, aunque la búsqueda se realizó en inglés y español, la
inclusión se restringió a estudios publicados
únicamente en inglés. Este hecho podría introducir un sesgo de publicación y,
consecuentemente, limitar la representatividad de los hallazgos a contextos culturales
o idiomas distintos.
Finalmente,
la revisión excluyó estudios
donde los participantes presentaban un trastorno
comórbido. Dado que el JP se asocia con una alta comorbilidad, esta
exclusión limita la generalidad de los
hallazgos, ya que la presencia de otros trastornos es frecuente y puede
influir en la respuesta al tratamiento.
Sugerencias
Se recomienda que futuras investigaciones incluyan
estudios de alta calidad metodológica, que cumplan rigurosamente con el doble
ciego y la aleatorización. Así mismo, es crucial incorporar publicaciones en
español que permitan identificar los factores culturales que influyen en los
resultados del tratamiento del juego patológico. Adicionalmente, se sugiere
incorporar estudios con pacientes que presenten comorbilidades para determinar
su impacto real en la eficacia del tratamiento. Finalmente, se aconseja llevar
a cabo un metaanálisis para sintetizar cuantitativamente los resultados de los
ensayos controlados aleatorizados y obtener una estimación de efecto más
precisa.
Conclusiones
Esta
revisión sistemática reafirma la eficacia general de los enfoques
cognitivo-conductual, conductual y cognitivo en el tratamiento del JP, con
tasas de finalización y cambio clínico significativo similares a las reportadas
en otros estudios (Bücker et al., 2019; Jiménez-Murcia et al., 2019; Matheson
et al., 2019; Oei et al., 2018). No obstante, la comparación entre los tres
enfoques revela matices importantes: el enfoque conductual es eficaz para obtener
mayores tasas de retención y de logro de objetivos al finalizar la intervención;
sin embargo, estos logros no se mantienen consistentemente en el seguimiento.
Por su parte, el enfoque cognitivo muestra eficacia en el logro de objetivos
tanto al finalizar la intervención como en los seguimientos, pero sus
participantes registran las mayores tasas de abandono en el postest y en los
seguimientos. Finalmente, el enfoque cognitivo-conductual demostró ser
medianamente eficaz, con una tasa intermedia de finalización y seguimiento, y
un menor porcentaje de logros de objetivos clínicos.
Respecto a
la meta terapéutica, un abordaje flexible que combine abstinencia y/o juego
controlado parece generar mejores resultados clínicos. En lo que se refiere a
las modalidades de intervención, las grupales son eficaces para fomentar la
adherencia y el soporte social, mientras que las individuales sobresalen al
conseguir resultados clínicos más significativos y personalizados. Finalmente,
el uso de manuales de tratamiento arrojó resultados no concluyentes, lo que
podría indicar que la habilidad del terapeuta para ajustar la terapia a cada
persona resulta tan importante como seguir un protocolo establecido.
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